Вчера, 3 декабря в «РИА Новостях» прошел круглый стол, на котором обсуждался вопрос помощи терминальным больным. Это такие больные, которые уже никогда не станут здоровыми, безнадежные больные.
Их также называют инкурабельными, что в переводе означает – неизлечимые. Для общества они не существуют, потому что все, кто их видит – это близкие родственники и врачи. Почти единственные, требующиеся им лекарства – это сильные обезболивающие или наркотики. Поэтому аспектов помощи таким больным, по сути, два – доступность лекарств и профессионализм врачей. Во вчерашней дискуссии принимали участие специалисты, непосредственно занимающиеся инкурабельными пациентами: Ольга Осетрова, главный врач Самарского хосписа, Анна Сонькина, врач паллиативной помощи и педиатр, Сомасундарам Субраманиан, хирург-онколог, директор Евразийской федерации онкологии, Давид Мелик-Гусейнов, директор НП «Центр Социальной Экономики» и Елена Неволина, директор некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия».
«Количество терминальных больных, не получающих необходимой помощи, огромно, – заявила Анна Сонькина. – Это я говорю только исходя из опыта работы в Москве. К умирающему неизлечимому ребенку вызывают скорую – она или отказывается приезжать или увозит ребенка в реанимацию, где он и умирает, без всякой помощи».
Осетрова Ольга рассказала, что по результатам проверки поликлиник Самары выяснилось, что правильное обезболивание получают только десять процентов пациентов: «По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения наркотические препараты должны получать не менее семидесяти процентов больных в последние три месяца жизни. И если ситуация такова в Самаре, не самом неблагополучном городе, то в целом по стране все еще хуже».
Количество аптек, имеющих право продавать наркотические препараты, очень мало. Дело в том, что по закону наркотики в аптеке нельзя купить за деньги. Их можно получить только бесплатно – по рецепту. Особенному рецепту, пронумерованному и хранящемуся в сейфе у врача, государственного врача, а не частного. Даже если у человека есть возможность умирать в условиях комфортной частной клиники, за обезболивающими ему все равно придется обращаться в государственные учреждения. Отсюда – множество проблем с доступностью. В Московской области, к примеру, сеть государственных аптек из-за смены собственника, который прекратил продажу наркотиков, тысячи пациентов остались вообще без обезболивающих. По словам Елены Неволиной, власти Подмосковья сейчас пытаются договориться с коммерческими аптеками, чтобы они продавали наркотики.
Нужно сказать, что сами по себе препараты стоят копейки. Но их отпуск для аптек – сплошной убыток, а конкретно – около полумиллиона рублей в месяц. Дело в том, что аптеки, отпускающие наркотики, должны быть специально оборудованы. Это специальные окошки отпуска лекарств, решетки на них, три тревожные кнопки, обслуживание каждой из которых стоит пятьдесят тысяч рублей в месяц, и многое другое. Поэтому один из методов разговора властей с аптеками заимствован из девяностых. Но это уже другая история, сути, правда, не меняющая.
Что касается самих лекарств, то проблема есть даже на уровне их наличия. В России, как рассказала Анна Сонькина, нет самого обязательного лекарства от боли – преорального морфина короткого действия в таблетках. Он есть только в инъекциях, в таблетках есть морфин пролонгированного действия. А умирающим пациентам очень часто нужно обезболивание здесь и сейчас. «Ассоциация паллиативной хосписной помощи вообще говорит, что препараты пролонгированного действия нельзя выпускать, пока нет доступных для пациентов препаратов, – рассказала Сонькина. – И я не понимаю, что может препятствовать производству нужных лекарств. Кому и какая от этого может быть польза. Я работаю с детьми и знаю, что этот вопрос стоит особенно остро».
Как выглядит процесс получения больным нужных ему наркотических лекарств, рассказала Елена Неволина. «Родственник больного приходит к врачу, с утра. Врач должен встать со своего места и пойти к заместителю главного врача, чтобы под роспись получить розовый бланк с рецептом. Получив бланк, врач возвращается в кабинет, чтобы написать назначение. И не дай Бог, если у него где-то соскользнула рука, и он неправильно поставил свою подпись. Тогда она будет отличаться от того списка подписей уполномоченных выписывать такие рецепты врачей, которые сдаются в аптеку в начале года. И вообще, если врач как-то испортил бланк – процедура начинается заново и врач получает строгий выговор. А у медицинского учреждения могут быть проблемы. Итак, врач поставил подпись, родственник проставляет в регистратуре штамп и треугольную печать лечебного учреждения. После этого он идет сам к заместителю главного врача, имеющему право подписи, и заверяет у него этот бланк. Дальше надо идти к тому уполномоченному лицу, у которого есть гербовая печать учреждения. Человек ставит эту печать и идет в аптеку. Рецепт действует в течение пяти дней. В аптеке оказывается, что этот больной только поступил и в начале месяца его не успели внести в специальные аптечные списки прикрепленных. Родственник должен вернуться в поликлинику, сказать об этом и ждать пока поликлиника сделает новый список. Для этого нужно идти к районному онкологу, который все проверит, сделает новый список. Надо найти «ноги» из поликлиники, которые отнесут список в аптеку. По электронной почте – не разрешается. Обязательно на бумаге, подписанной шариковой ручкой синего цвета и со всеми печатями. И вот, допустим, выписали больному пластырь обезболивающий, родственник приходит, а нужной дозировки нет. Аптека не успела заказать именно такую дозировку, и ее накажут, если она продаст какую-то другую дозировку. В аптеке обещают заказать и просят прийти послезавтра днем. Зачем такой контроль? Кому он нужен? Разве можно представить себе, что наркоман будет охотиться за этим пластырем?! И я уже не говорю о том, что происходит дальше, о том, как больной должен сдать использованные ампулы, о том, что пока он их не сдаст, ему не дадут новые. Не говорю о том, что реально повышение дозы может происходить раз в день, а у нас такое одобряется только через врачебную комиссию поликлиники… А еще в аптеке есть специальные сотрудники с кипой справок и разрешений, которые могут (только они!) отпускать такие лекарства. А если сотрудник заболел…»
Сомасундарам Субраманиан привел конкретные цифры: в 2009 году в России умерли, не получив адекватного обезболивания, 183 тысячи пациентов. «В Советском Союзе была самая лучшая в мире система онкологической помощи, – рассказал эксперт. – Она не уступала даже системе США, которые 40 лет назад приняли Национальный противораковый акт, подписанный Никсоном. Сейчас онкологическая помощь в России на уровне таковой в Африке. Недавно проводился противораковый саммит в Москве. На нем показывали фильм о том, как помогают больным раком жителям Африки. Помощь в России действительно мало чем отличается». Эксперт поднял и второй главный вопрос – вопрос кадров. Сегодня в России, в отличие от СССР, крайне мало специалистов-онкологов, не говоря уже о врачах паллиативной помощи. Даже в специализированных онкологических клиниках, таких, как онкологический центр на Каширском шоссе, специалистов мирового уровня – крайне мало. А онкологи в поликлиниках – это то, на что врачебное сообщество уже давно смотрит скептически. Такие врачи просто выписывают (или не выписывают) пациентам наркотики.
«Россия в 1961 году приняла международную Конвенцию о наркотических средствах, которая обязывает страны, с одной стороны, контролировать оборот наркотиков, с другой – их доступность для медицинских и научных целей, – рассказала Ольга Осетрова. – И эта доступность должна быть четко сформулирована. У нас этого нет. Российская политика направлена только на контроль за оборотом. Хотя в Конвенции написано, что контроль за оборотом не должен влиять на доступность. Лекарства должны быть доступны терминальным больным в необходимом объеме в кратчайшие сроки. А у нас даже нет специального органа, который занимался бы вопросом доступности наркотиков. У Минздрава нет таких полномочий». Кстати, официально контролем за доступностью наркотиков, как это ни парадоксально, должно следить Минэкономразвития. Но соответствующих подразделений в нем тоже нет. То есть этот немаловажный момент просто остался без внимания. Органа или нет или он не знает о своих полномочиях. «При этом по официальным данным, Россия каждый год предоставляет соответствующие отчеты, – сказала Ольга Осетрова. – Мне их найти не удалось».
К сожалению, у государства нет никакой мотивации делать шаги в сторону изменения ситуации. Во-первых, потому что родственники неизлечимых больных скорее пройдут все бюрократические круги ада, чтобы получить лекарство, чем будут писать письма президенту. На это просто нет времени. Во-вторых, потому что после смерти больного родственники настолько деморализованы, что тоже не станут делать ничего подобного. Поэтому единственное, на что можно рассчитывать в такой ситуации – это добросовестное активное паллиативное врачебное сообщество. А оно в России пока очень малочисленно. Самих хосписов по всей стране не больше пятидесяти, а необходимые для изменения ситуации действия настолько масштабны и системны, что руки просто опускаются. Но, по словам Анны Сонькиной, надежда есть, потому что мировое сообщество паллиативных специалистов готово помочь России пройти законодательно-политический путь смягчения контроля за наркотиками в пользу доступности. Эти врачи приезжают в Россию с конкретными предложениями. Вопрос только в том, готова ли Россия принять их.
