Помимо профессиональных медицинских знаний врач должен обладать вроде бы очевидными навыками общения с пациентом. В Европе и Америке этому специально обучают в медицинских вузах, в России подобные проекты только начинаются. Недавно в Россию приезжала актриса и профессиональный ролеплейер, моделируемый пациент, Беверли Дин. Наш корреспондент поговорил с ней о ее странной и важной работе.
– Вы могли бы описать хотя бы в общих чертах процесс работы?
– Мы работаем, например, со студентами-медиками, которые должны уметь общаться с больными. У таких студентов даже есть специальные экзамены, где они демонстрируют, как они это делают. И, разумеется, прежде чем общаться с реальными больными, им необходимыми потренироваться с нами.
Нам говорят, что вот в такой-то день вы должны будете пойти в такую-то больницу Кембриджа на заседание. На заседании будет посредник, он, как правило, тоже какой-то медицинский сотрудник, он будет проводить заседание. Возможно, там будет 8 студентов. Иногда мы тренируем студентов-психологов, например. И вот перед заседанием мы встречаемся с этим посредником и решаем, у кого будет какая роль. Потом приходят студенты, садятся за стол, у каждого из них есть камера и микрофон. Посредник говорит: «Перед вами миссис такая-то, она ваш пациент. К нам поступил звонок от ее мужа, который очень волнуется за нее. Она не ходила на работу уже две недели. Вы должны отправиться к ней домой и понять, что происходит».
Дальше посредник обращается ко мне (мое имя будет миссис Ренальдс): «Миссис Ренальдс, можно мы войдем к вам в дом?» Мой маленький стол с микрофоном – будет моим домом. Все студенты смотрят на экраны камер, а ко мне подходит доктор (потом и все студенты также подойдут) и говорит: «Миссис Ренальдс, ваш муж попросил меня зайти к вам, проверить все ли у вас в порядке». На что я ему отвечаю: «О, все хорошо, мне ничего не нужно. Я думаю, мой муж зря беспокоится обо мне, он много работает, а я живу тут одна, но он зря волнуется, со мной действительно все в порядке. Мне жаль, что я трачу ваше время, вам совсем не обязательно тут оставаться со мной».
И студент думает: «Что я должен сказать?» А потом я продолжаю: «Ну хорошо, давайте просто поговорим. Вы знаете, я так устала, я ужасно устала, и я прошу у вас прощения, потому что мой дом в беспорядке. Мне правда очень жаль. Может быть, вы хотите чашечку чая?» И мы так говорим. А потом я повторяю, что я устала, а он меня спрашивает: «Почему? Вы хорошо спите?» «Нет, я плохо сплю. Эти ужасные стуки по ночам! Они не дают мне спать!»
– И вы знаете, откуда эти звуки?
– Ну, конечно, я знаю, это те люди за дверью, они говорят со мной через стену.
– И они шумные?
– О да, они ужасно громкие, и они все время начинают говорить со мной, как только я ложусь в постель, – и вот, наконец, он видит, что что-то не так, что здесь не все в порядке.
– Эти соседи, что они там делают?
– Говорят со мной…
Студенты понимают, что почти пришли к цели, они расспрашивают меня еще. Обычно где-то в середине консультации я вскакиваю и начинаю прислушиваться к стенам, и в этот момент доктор должен правильно отреагировать, он не может просто сказать: «Я думаю, что вы больная, вы – сумасшедшая». Он должен посочувствовать больной. Затем он спрашивает о том, что я сделаю, если эти люди придут ко мне. Я отвечаю: «У меня есть ножи, у меня есть крикетная бита моего мужа, я не пущу их сюда, я буду защищаться!» И так дальше, дальше, дальше. Потом врач должен показать, что действительно сопереживает, сказать: «Да, я вижу, вы устали, что если вы, может быть, останетесь у нас на несколько дней? Мы могли бы дать вам что-то, что поможет вам, потому что поведение этих людей неприемлемо».
Эту женщину надо отвести ко врачу и дать ей какое-то лекарство. Если это совсем сумасшедшая, то необходим специалист по психиатрии, надо просто отвезти ее в больницу, но все это очень зависит от того, как идет консультация, потому что лучше все-таки, чтобы больной добровольно пошел в больницу.
Под конец я обычно как будто успокаиваюсь, говорю: «Вы, наверное, не верите в то, о чем я говорю, потому что задаете вопросы, но я вижу, что вам интересно то, о чем я говорю, вы выслушали меня, и если вы думаете, что я больна, что у меня какая-то болезнь, я пойду с вами». Или как-то так.
На такой репетиции студенты видят, что в подобных ситуациях может сработать что угодно, что никогда бы не пришло в голову, поэтому такие тренировки принципиальны.
– А как вы пришли к такой странной профессии?
– Я расскажу вам немного о моей работе, жизни, моей мотивации. Моя жизнь делится как бы на две части. Одна из них поменьше – то время, когда я была юной, и мне хотелось развлекать людей, видеть их реакцию – это то, что я любила. Вы знаете Чарли Чаплина? Когда я была маленькой, я восхищалась им – я мечтала делать то, что делал он – радовать зрителей.
Впрочем, это было нелегко, мои родители видели меня секретарем. Я много работала, часто меняла места работы и всегда пыталась быть ближе к театру: вступала в любые театральные компании, в какие только могла. Наконец, я получила An Equity Card (документ, который есть у каждого актера, подтверждающий членство человека в актерского союзе или организации). Я участвовала во многих театральных и музыкальных постановках, даже в телевизионных программах, но всегда театр любила больше за это ощущение – быть перед зрителями, видеть их живые отклики.
В 1999 я играла в пьесе очень известного современного английского писателя Джона Годбера (John Godber), написавшего пьесу «Шейкеры (Перемешанные)» (Shakers (Re-stirred)) о четырех женщинах, которые работают официантками в клубе. В этой пьесе четыре актрисы должны сыграть за сорок человек. Мы должны были изображать мужчин, женщин, мальчиков, влюбленных и множество событий, происходящих с ними.
Когда я исполняла эту пьесу, в зале была доктор, которая после выступления подошла к менеджеру театра. Менеджером был мой муж, но она этого не знала, она подошла и стала спрашивать, кто агент актрис. Муж ответил, что агента нет. Доктор рассказала о том, что есть проект – программа, в рамках которой моделируется общение врача и пациента. Так как проект только разрабатывается, нужны люди, которые приняли бы в нем участие, необходимо понять, осуществим ли такой проект. Она связалась с режиссером пьесы, и он взял нас четверых и еще несколько актрис и актеров, которых знал.
Мы пошли в один прибольничный колледж. Нас было человек 8-10. Комната, в которой мы оказались, была набита врачами: врачи скорой помощи, дантисты – все, кого только можно себе представить. Затем нам рассказали о программе, и мы приступили к работе: мы исполняли роль пациентов, врачи же консультировали нас, исходя из инструкций Калгарского кембриджского руководства (Calgary Cambridge guide to the medical interview – communication process), написанного тремя авторами (Kurtz, Silverman, Draper). Это пособие очень любимо в Англии, да и вообще в Европе, в Москве, может быть, тоже.
С тех пор я в этом проекте.
Знаете, это совсем другое, до этого была именно коммерческая работа, актерская игра, теперь же совсем иное – это даже не столько игра, сколько умение использовать навык актерского мастерства для того, чтобы контактировать с больным.
– Это действительно трудно?
– Было нелегко в первые разы, потому что до этого я не делала ничего подобного, надо было осознать, что происходит, нужно было научиться ставить себя в самые разные ситуации, понять, что у каждого пациента есть свои проблемы и уметь сыграть любое чувство предполагаемого больного. Поначалу самым важным было – понять, правильно ли я все делаю, и каждый раз, выходя из комнаты, я спрашивала себя об этом. И, конечно, это очень важно – именно мне предстояло показать корректно врачу то, что от меня требовалось, чтобы научить его.
– Вы участвуете в этом проекте с 1999-го?
– Да, тогда я начала.
– Почему вам нравится этот проект?
– Это было все очень ново. Когда ты попадаешь в среду врачей и работаешь с ними, ты должен слушать и понимать их язык, правильно все выполнять, академического образования нет, поэтому учиться надо было именно на таких вот консультациях и на практике, разумеется. Поначалу даже не верилось, что все получится, я смотрела на всех этих врачей и думала про себя: «Боже мой, я вообще ничего не смыслю в медицине!» Но теперь я знаю очень многое, потому что училась наравне со всеми врачами и студентами-медиками.
– Вы когда-нибудь сожалели о сделанном выборе?
– Нет, никогда. Сейчас, если я думаю снова о выступлениях в театре или вообще каких-то коммерческих занятиях, то всегда вспоминаю о simulated patient (Моделируемый пациент, стандартизированный пациент или образец пациента, – это человек, который обучен действовать как настоящий пациент, чтобы смоделировать набор симптомов больного. – Прим. ред.), о своей работе, потому что для меня она на первом месте. Коммуникация очень важна, и не только коммуникация пациентов с врачами, но и в банках, в полиции, в разных компаниях, где людям приходится контактировать друг с другом. Большая проблема общества – отсутствие живого общения. Наш мир очень эгоистичен, но я думаю, что если бы мы контактировали больше, то такая простая, в сущности, вещь, как понимание, улучшилась бы.
Доказано, что если ты сделаешь так, что пациент будет комфортно себя чувствовать, то за те десять минут, что уходят на консультацию, ты узнаешь больше о нем, чем если ты просто скажешь: «Ты должен сделать вот это и вот это, и еще вот это…» Ты должен слушать и разговаривать с больным – это то, для чего мы нужны. Мы, моделируемые пациенты, должны делать все очень правдоподобно, чтобы врачи поверили в то, что мы действительно больны, они должны правильно повести себя, корректно отреагировать.
– А когда вы работаете, врачи знают, что перед ними актриса?
-Да. Моделируемые пациенты должны делать все очень правдоподобно, чтобы врачи поверили в то, что мы действительно больны. Это нужно для того, чтобы правильно среагировать.
– И они готовятся?
– Да. Иногда мы работаем с иностранными врачами, которые не всегда понимают, что я не настоящий пациент, просто не верят в то, что я актриса. Не всегда хорошо и то, что врачи отдают себе отчет в том, что я не больной – они начинают сильно нервничать. В таких случаях я говорю, что я выступаю в такой роли, потому что хочу помочь им подготовиться, научить их чувствовать себя уверенными. Это моя задача, и я работаю для этого, а не ради денег.
– А было такое, что между врачом и вами, когда вы играли роль пациента, возникало непонимание, когда доктор не понимал, что вы особенная актриса, не знал, что ему делать?
– Первоначально очень многие были настроены скептически и не считали, что такой проект нужен. Это было тогда чем-то совсем новым. Здесь, в Москве, это тоже в новинку. Некоторые врачи говорят: «Что эта актриса делает здесь? В мире медицины? Среди нас?» На конференциях можно живьем продемонстрировать, как процесс работает. Дело в том, что непосредственно во время разговора врача с пациентом, первый может просто не видеть, что делает что-то неправильно. Когда же это конференция, где есть возможность наблюдать за коммуникацией между двумя людьми со стороны, врачи видят, что такая работа на самом деле эффективна.
Но отвечая на вопрос, я могу сказать, что есть врачи, которые не верят в то, что подобная структура работает. Некоторые из них работают уже по сорок лет, они думают: «Зачем мне вообще какое-то общение, если я практикующий доктор уже сорок лет? Меня теперь хотят поучить, как быть лучшим в медицине». Мы же учим не самой медицине, а общению с больным, потому что часто от этого зависит даже здоровье пациента.
– Негативную реакцию, непонимание, вы встретили именно в России?
– Здесь у меня было не очень много времени. В России такого опыта еще нет, поэтому пока всем здесь надо просто понять, что представляет собой проект. В Англии это уже не так.
– В Англии ваша программа пользуется популярностью?
– Да, в каждом медицинском учебном заведении есть даже специальный так называемый банк актеров, стандартизированных пациентов. Есть агенты, зовущие таких «пациентов» на заседания и экзамены.
– И эта часть обучения так же важна, как изучение хирургических манипуляций, например?
– Безусловно. Если в больницу попадает человек с сердечным приступом, конечно, не надо думать о разговорах, самое главное – спасти его, но когда врач помимо медицинской практической помощи должен проконсультировать пациента, например, то необходимо понимать, что перед тобой живой пациент со своими сомнениями и переживаниями. Более того, уделив время пациенту, посочувствовав ему, врач только выиграет от этого: пациент, видя, что его понимают и хотят помочь, доверит врачу все, что тому требуется, даже, быть может, самое личное и сокровенное.
– А работаете вы в основном в Англии?
– Да, я англичанка и всю жизнь работала в Англии. Я работаю в Кембриджском университете, в больнице университета, но иногда мы ездим и в частные клиники. Сейчас я уже преподаватель, инструктор по обучению моделируемых пациентов. Собственно, это то, что я делаю здесь – я тренирую людей, демонстрирую им, как это происходит. Я была в Казахстане, в Канаде, в Китае, очень во многих странах.
– Допустим, есть некий человек, у которого обнаружили рак, но он об этом еще не знает, как, по-вашему, врач должен поступить в таком случае?
– Пациент приходит ко врачу с какой-то проблемой, и врач говорит, что больной должен сдать анализы. После получения результатов выяснятся, что у пациента рак. Врач должен как-то преподнести эту информацию и ни в коем случае не оскорбить. Нельзя просто так сказать: «У вас рак». Это неизлечимая болезнь, этот человек, в общем-то, может в скором времени умереть. И задача врача – сделать все, чтобы пациенту было хорошо, насколько это, конечно, возможно в такой ситуации, говорить с ним, проявлять заботу. Если врач просто выдает какие-то лекарства и не знает о больном ни кто он, ни кто его родственники, какое он тогда может иметь отношение к больному? Как может лечить его?
– Да, да, конечно. Есть, к сожалению, довольно много врачей, которым нет дела до пациента, зачастую они грубы, что неправильно и некрасиво, поэтому работа, которую вы практикуете, не только очень полезна, но и необходима.
– Да, это такое вот отношение: «Ты пациент, а я – Доктор, и ты должен делать то, что я тебе говорю». Конечно, это ты доктор, но у пациента тоже есть какие-то чувства все-таки. Всегда при желании можно вежливо разговаривать с человеком. Вот, например, в Арабских странах совсем другая культура, там отношения пациента и врача строятся совсем иначе, особенно, если пациент – женщина. Доктор – это такой мастер, он может не слушать пациентов, а если один из них что-то не понимает из того, что ему говорит «мастер», он никогда этого не скажет. Конечно, это очень зависит от культуры, менталитета, но на самом деле такого рода врачи есть везде, они торопятся, у них нет времени на разговоры с пациентом.
Но бывает и такое, что человеку надо поменять полностью образ жизни, но как это сделать? Можно сразу бросать курить, только если очень захотеть, и врач должен найти к человеку такой подход, чтобы он сам понял, что это действительно нужно. Можно очень по-разному подойти: «Вы знаете, вам очень нелегко – мы можем оказать вам помощь», или «Конечно, вам непросто бросать делать то, что вы делали столько лет, может, даже не очень хочется, но давайте вы попробуете, и мы увидим результат – вам должно стать намного лучше». А можно: «Так. Вы должны делать то-то, то-то, то-то. Все. Следующий!»
Мы работаем и с ветеринарами. Дело в том, что если это не частная больница, то денег у нее мало, поэтому ветеринарам самим приходится просить денег за свою работу. И вот представьте такую ситуацию. Ваша собака больна, она мучается, и, в общем-то, заставлять насильно жить ее с медицинской помощью – немилосердно, будет лучше, если ее усыпят. Вот вы соглашаетесь на это, теряя ее, а дальше идете, и с вас требуют денег за то, что усыпили, убили вашу собаку. Очень часто бывает, что домашнее животное, особенно собаки и кошки, не просто питомцы, а члены семьи, они, как маленькие дети. Вы потеряли такое близкое существо. Вы возвращаетесь домой и, конечно, никогда не забудете то, как с вами разговаривал доктор после потери. Мы учим врачей общаться с людьми и в таких ситуациях тоже – очень многое, если не все, зависит непосредственно от подхода.
– Насколько такая система может быть действенна в России, как вы думаете?
– Есть те, кто не понимают, зачем это все вообще нужно, а другие – те, кто слушает и кому любопытно. На прошедшей здесь конференции мы заинтересовали людей, мы начали переговоры даже с теми, кто не считает, что такая программа требуется. Я верю, что в России людям нужно смотреть и пробовать, тогда они поймут, что это работает. Для начала мы должны привлекать тех людей, кому это интересно, устраивать для них заседания как можно чаще. А потом люди сами должны понять, что такое общение между врачом и больным нужно. Было бы неплохо устраивать какие-то волонтерские заседания с подобными тренингами. Когда-нибудь наш проект найдет отклик. Меня зовут к вам еще раз, так что, может быть, я приеду и как-нибудь еще раз проведу такие сессии.
