В Москве представители фондов «Подари жизнь» и «Вера» узнали, как обстояли дела с обезболиванием у пациентов поликлиник во время новогодних праздников, и перечислили проблемы, осложняющие жизнь всех регионов круглый год.
Екатерина Чистякова и Диана Невзорова (слева направо)
Межведомственный вопрос – нерешаемый?
В Москве неинвазивными наркотическими обезболивающими обеспечены 40% пациентов с болевым синдромом, сообщила на брифинге в Первом московском хосписе директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова. Неинвазивные препараты – это таблетки и пластыри; именно такими должны быть обезболивающие, поскольку уколы причиняют боль и их действие непродолжительно.
В Москве они доступны 40% больных, и для России это гигантская цифра. Есть регионы (Республики Алтай, Ингушетия, Калмыкия, Кабардино-Балкария, Тыва, Чеченская и Чувашская, Хабаровский край, Амурская, Ивановская, Новгородская и Ульяновская области, Еврейская автономная область, Ямало-Ненецкий автономный округ), где этот показатель равен нулю.
«Решить проблему с трудным доступом онкологических больных к наркотическим препаратам Москва самостоятельно не сможет – это вопрос межведомственный и федеральный, его не решит только Минздрав или только ФСКН. Мне не хочется цепляться за конкретную ужасающую историю и раздувать ее до гигантских масштабов, потому что каждая история отражает общую ситуацию, и нет одного виноватого», – сказала на брифинге президент фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер.
Медики, по словам Нюты Федермессер, по-прежнему боятся назначать наркотические обезболивающие, хотя имеют на это право, и предлагают увеличивать дозу трамадола. Они боятся проверок ФСКН, неадекватно оценивают интенсивность боли пациента, не учитывают его психоэмоциональное состояние, не знают, как оформлять рецепты. Никто из них не хочет повторить историю Алевтины Хориняк, даже теперь, когда есть прецедент и стало ясно, что в конце концов врач может быть оправдан. Поэтому один из способов продвижения к решению проблемы – информировать медиков о том, что назначать обезболивание можно, информировать пациентов о том, что этого можно добиться, и информировать всех, что журналисты не дадут сложным случаям остаться незамеченными.
Масштабы проблемы растут
Директор проекта помощи онкологическим больным «Со-действие» Ольга Гольдман рассказала, что на горячую линию для больных и их близких 8-800-100-01-91 во второй половине 2014 года ежемесячно поступало более 2,5 тысяч звонков, среди них треть из Москвы, остальные – из регионов.
В 2014 году на 4% увеличилось число обращений от людей, находящихся на 4-й или терминальной стадии онкологического заболевания (их стало 43%). По мнению Ольги Гольдман, это значит, что в целом по России ухудшилось обслуживание терминальных больных. С 8% до 13% обращений увеличилось количество запросов по поиску медицинского учреждения – а значит, люди не доверяют местным специалистам в вопросе выбора учреждения и хотят это контролировать.
С 10% до 14% выросло количество вопросов о паллиативной помощи – а значит, продолжается острая нехватка паллиативных отделений и хосписов по стране. Вдвое увеличилась доля медицинских вопросов по обезболиванию. Но не увеличилось количество звонков юристу по медицинскому праву – по-прежнему у больных и их близких нет возможности выбивать то, что им положено, у них нет времени писать запросы по форме и часами сидеть в приемной главного врача. В регионах также жалуются, что скорая не всегда выезжает к онкологическим больным (для Москвы такие случаи в последний год единичны).
Главный врач Первого московского хосписа Диана Невзорова предостерегла от смелых выводов из факта увеличения процента звонков с тем или иным вопросом. Например, она отметила, что с момента выхода приказа минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» фонд «Вера» проводит мониторинг вызовов бригад скорой помощи «на боль» в праздничные и выходные дни.
«К сожалению, за два года вызовов на боль меньше не стало – значит, приказ 1175 не заработал по-настоящему. Миллионы рублей уходят на вызовы скорой помощи к онкологическим больным из-за того, что нет правильного базисного обезболивания пациентов и нет подобранных схем. Например, в Красноярске перед праздниками пятилетнему ребенку не хотели делать укол притом, что у доктора был в укладке морфин, но доктор считал обезболивание хронического больного приоритетом районной поликлиники. Скорая выезжала четыре раза, но ребенок продолжал страдать», – сказала Диана Невзорова.
Кто больше боится наркотиков – врачи или пациенты
Диана Невзорова указала, что во всех московских поликлиниках, которые сотрудники департамента здравоохранения и благотворители посетили 9 января, числилось небольшое количество пациентов, получающих наркотические препараты, при большом количестве получающих сильнодействующие ненаркотические препараты (трамадол).
«Перехода на наркотики боятся и врачи, и сами пациенты. Тот же контр-адмирал Апанасенко сколько можно отказывался от наркотических препаратов, получал сильнодействующие ненаркотические из аптеки. Надо объяснять и пациентам, и врачам, и родственникам, что боль опасна, что она может вести к ухудшению состояния. Усугубляет проблему то, что пациентам не назначаются нужные антидепрессанты и другие препараты против побочных эффектов параллельно с обезболиванием», – считает главврач хосписа.
Екатерина Чистякова посетовала, что врачи оказались между Сциллой и Харибдой, и с одной стороны страдают пациенты, а с другой стороны – маячат статьи УК о незаконной выдаче и подделке рецептов. В том числе под статью «незаконный сбыт наркотических веществ» подпадает назначение лекарств с нарушением процедуры.
«В Красноярске, когда врач отказывался вводить препарат, нам на звонки отвечали: «ну вы же понимаете, у нас было дело Хориняк, и она сидит». Врачи даже не знают, что ее оправдали, и им не хочется вообще уголовной ответственности, проверок. Сама же Хориняк говорит, что теперь она не выписывает ни один рецепт без того, чтобы вся поликлиника на нем расписалась», – поделилась директор фонда. При этом Екатерина Чистякова выступила против назначения денежных штрафов за необезболивание пациентов.
Ее поддержала Нюта Федермессер: «Нет ни одного врача, которому было бы жалко ампулу. Им жалко себя и свою семью. Надо снять с врачей давление – уголовную ответственность за неправильное назначение, но не перегнуть палку с ответственностью за необезболивание, хотя она тоже нужна».
Нюта Фадермессер и Ольга Гольдман (слева направо)
Боль от незнания
Часто больные мучаются исключительно из-за незнания окружающих. Например, в действующем приказе №1273 московского департамента здравоохранения есть прямой запрет выписывать больного с болевым синдромом из стационара накануне выходных и праздничных дней. Но их выписывают, свидетельствует Нюта Федермессер.
Родственники не успевают сходить в поликлинику и получить обезболивающие по месту жительства, и несколько мучительных дней подрывают силы всей семьи. А они просто должны знать, что их больного не имеют права выписать в пятницу.
По приказу №1273 назначить наркотик может в том числе гастроэнтеролог (например, при панкреатите), невролог или другой врач. Но это не значит, что это делают, сказала Нюта Федермессер. Если у человека, например, гангрена при диабете, он часто не получит наркотиков ни в стационаре, ни на дому: «Извините, у вас нет рака», – скажут ему. У многих врачей (хотя уже не у всех) есть предубеждение, что наркотики и боли – это только про рак. В одной московской поликлинике во время праздничного визита-проверки департамента и НКО с гордостью сказали, что никогда и никому не назначат наркотики, если речь не идет об онкологическом заболевании.
В том же приказе №1273 есть возможность при выписке из стационара выдать больному с собой запас наркотиков на пять дней – но в стационарах просто нет таких запасов, потому что у них есть фиксированные дозы на фиксированное количество коек. Здесь играет роль и незнание больных своих прав, и сложные формы охраны запасов наркотиков.
Медики также часто не знают о том, что в случае необходимости применения наркотических обезболивающих для детей, выписывать препарат придется сотрудникам взрослой поликлиники.
Заместитель руководителя департамента здравоохранения Андрей Старшинин заявил, что «сейчас каждый врач, который так или иначе прикоснулся к пациенту, уже наделен полномочиями выписать наркотический препарат. Другой вопрос – его готовность взять на себя ответственность за это решение, ответственность за пациента и ответственность за обоснованность назначения (перед проверяющими органами). В теории уже нет юридического барьера, однако высокая ответственность порождает стремление врачей принимать решения коллегиально». По закону терапевту не нужен онколог, чтобы выписать обезболивающие; по факту сегодня в Москве самая сложная ситуация с получением обезболивания в тех округах, где нет хосписов и выездных служб – в Западном и Восточном округе, и на территории Новой Москвы.
В целом по России несмотря на медленный, но неуклонный рост числа нуждающихся в обезболивании, за последние 10 лет наблюдается снижение потребления наркотических анальгетиков в инъекционной форме в 2,1 раза без аналогичного роста потребления неинвазивных обезболивающих.
