Болеть лучше дома, а не в больнице, считают московские чиновники. Столичные власти выступили с инициативой сократить число коек в стационарах, а освободившиеся палаты передавать частным медучреждениям или интернатам для пожилых людей. Основную заботу о лечении пациентов должны взять на себя поликлиники и амбулаторные отделения. Такова общемировая практика, но в России переход на новый стиль оказания медпомощи обернется множеством проблем.
О великом переселении пациентов из больниц в поликлиники журналистам на прошлой неделе рассказал и.о. заместителя мэра Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников. В интервью «Известиям» он пояснил, что перераспределение нагрузки будет проходить постепенно и займет не один год. «Койки в больницах будут сокращаться в соответствии с реальными потребностями, мы не пытаемся сделать это в директивном порядке», – успокоил чиновник.
В мэрии полагают, что москвичи слишком часто госпитализируются и слишком много времени проводят на больничной койке по самым пустяковым поводам. Около 40% пациентов ложатся в больницу только для того, чтобы обследоваться, тогда как все необходимые процедуры можно и нужно проводить в «амбулаторно-поликлиническом звене». В России в целом и в Москве в частности слишком велик перекос в сторону стационарного лечения. Соотношение амбулаторной и стационарной помощи составляет 30% к 70%. В странах с более совершенной, чем у нас, системой медицинского обеспечения эта пропорция обычно обратная.
В столичных больницах слишком тесно, они перегружены пациентами. Помещения, аппаратура, специалисты и персонал не справляются с таким потоком больных. В результате неудобно всем, не говоря уже о том, что легкие пациенты отнимают время у врачей, которое бы они могли потратить на более серьезные случаи.
В такой ситуации массовый перевод пациентов на амбулаторное лечение напрашивается сам собой. Сейчас в Москве насчитывается 83 тыс. коек (а с учетом федеральных и ведомственных учреждений их количество достигает 145 тыс.). По словам Леонида Печатникова, в ближайшие несколько лет количество койкомест в столичных больницах можно сократить до 50 тысяч.
Держать пациентов в больнице без особой нужды – дорого и хлопотно. Занимаемые «лишними людьми» площади городское правительство хочет использовать более рационально: принимать пациентов из других регионов, перепрофилировать палаты и корпуса в дома престарелых, сдавать их в аренду частным клиникам. Все это будет приносить больницам реальные деньги, за счет чего повыситься и качество обслуживания пациентов, и зарплата персонала. Госбюджету тоже будет выгода: не надо будет даром лечить и кормить легких пациентов, а кроме того, можно сэкономить на строительстве учреждений стационарного ухода для пожилых людей.
Однако эксперты опасаются, что освободившиеся площади недобросовестные руководители больниц будут сдавать в аренду первым попавшимся коммерсантам, и палаты будут эксплуатироваться не по назначению. Поэтому свободные места лучше использовать, к примеру, для оказания паллиативной помощи, для размещения родителей, чьи дети госпитализированы, или в качестве общежитий для иногородних пациентов, считает директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов.
Смещение акцентов со стационарного лечения на амбулаторное – общемировая тенденция. Эту практику всесторонне поддерживает Всемирная организация здравоохранения. В Европе и Северной Америке еще 20 лет назад осознали, что госпитализировать пациентов по любому поводу не имеет никакого смысла. В стационары перестали брать всех подряд, а выписывать из них начали гораздо быстрее. Качество и доступность медпомощи при этом, как показали исследования в канадской провинции Манитоба, не изменились в худшую сторону.
Число койкомест в больницах западных стран стало стремительно сокращаться. Например, в Финляндии их количество с начала 1990-х уменьшилось на 47%, в Швеции – на 45%. В этих странах обязанность по уходу за хроническими больными переложили на муниципалитеты, была создана система учреждений долговременной помощи вне больничного сектора. В Бельгии больницы перепрофилировали в дома престарелых, а в Дании пошли по пути развития социальной и сестринской помощи на дому. Этот тренд, безусловно, имеет и негативные стороны: затраты все же остаются практически на том же уровне, а кроме того, есть опасность перестараться с сокращением коек, как это произошло в Великобритании, из-за чего стали возникать очереди на госпитализацию. Но в целом постепенный перевод значительной части пациентов на амбулаторное обслуживание представляется специалистам наиболее верной стратегией.
«Думаю, что идея сократить стационарное лечение в пользу амбулаторного – правильная, – заявил «Милосердию.ру» врач-кардиолог, кандидат медицинских наук Максим Осипов (Тарусская ЦРБ). – В странах с развитой медициной давно отказались рассматривать стационар как место, куда ложатся «подлечиться», как это было принято в СССР, да и в нынешней России. Стационар – место опасное, пребывание в нем чревато, например, внутрибольничной инфекцией, а также многими другими осложнениями, тем, что что-то пойдет незапланированным образом».
По словам доктора Осипова, существуют две главные причины находиться в стационаре: «1) когда надо сделать что-нибудь, что невозможно сделать амбулаторно, например, большую операцию, 2) когда состояние больного настолько нестабильно, что ему может потребоваться экстренная помощь, например, в первые дни инфаркта миокарда». «Есть еще третья группа показаний – социальные. Это, вероятно, самая частая причина госпитализации в нашей стране, но просто так отмахиваться от нее нельзя. Например, пожилой женщине с тяжелой сердечной недостаточностью требуется подобрать терапию, а возможности ходить на приемы к врачам на обследования у нее нет. Часто таких больных приходится госпитализировать, и с этим надо считаться – нельзя, чтобы в процессе реформ ситуация становилась хоть для кого-нибудь хуже», – полагает эксперт .
Неприкаянные «социальные» пациенты – не единственная проблема, с которой придется столкнуться при перенесении зарубежного опыта на российскую почву. Пустить реформу под откос запросто может коррупция. «Определять показания для госпитализации должны не минздравовские и горздравовские инструкции. Это должен делать лечащий врач. В отсутствие такового (а у подавляющего большинства наших пациентов нет лечащего врача, а есть последний, к кому они обращаются и чьим рекомендациям следуют) это может быть врач скорой помощи или, лучше, приемного отделения. Итак, решают не инструкции – решает врач», – говорит Максим Осипов. Трезво оценивая российские реалии, приходится признать, что в условиях дефицита коек отправлять на госпитализацию зачастую будут не тех, кому действительно надо, а тех, кому удалось договориться.
Да и сама по себе инициатива по перераспределению нагрузки между стационарами и поликлиниками могла быть вызвана вовсе не заботой о пациенте. По мнению скептиков, все это – лишь элемент масштабной чиновничьей игры, где на кону стоят драгоценные столичные земли. Леонид Печатников не первый год вынашивает идею кардинального переустройства московской системы здравоохранения. Сокращение коек в стационарах – один из шагов на этом пути. Прошлым летом заммэра ратовал за закрытие ряда московских больниц и укрупнение поликлиник. Его инициативы вызвали волну общественного протеста. Недовольные манипуляциями чиновников москвичи обвинили власти в том, что больницы и поликлиники закрываются в интересах конкретных застройщиков. Предполагалось, что старые медучреждения отдадут девелоперам под снос, чтобы на их месте построить элитную жилую и коммерческую недвижимость, а взамен строительные компании возведут для города новые корпуса для уцелевших после укрупнения больниц. По словам пациентов, именно для этого и затевалась реформа.
Еще одним препятствием для успешного перевода столичного здравоохранения на западный стиль оказания медпомощи является неподготовленность поликлиник к такому повороту событий. По мнению доктора Осипова, сегодня отечественные поликлиники лечить больных, увы, не способны. «Сложилось так, что лучшие врачи работают в стационарах, а поликлиники лишь призваны создавать у населения иллюзию защищенности. Есть, разумеется, исключения, но в целом идея иметь отдельные от больниц учреждения, называемые поликлиниками, со своим набором врачей – плохая. Планируя реформу стационарной помощи, необходимо предусмотреть возможность широкого амбулаторного приема на базе самих стационаров. В действительности это происходило и происходит, когда «свои» пациенты ждут врачей в коридорах больниц, возле ординаторских. Помочь врачам стационаров сделать этот процесс более организованным – это, на мой взгляд, главная задача предстоящей реформы», – отметил эксперт.
Говоря о переводе пациентов на амбулаторное лечение, Леонид Печатников упоминал о том, что в последнее время каждое из 46 взрослых и 40 детских амбулаторно-поликлинических отделений столицы оснастили современной техникой – магнитно-резонансными и компьютерными томографами, аппаратами для УЗИ и рентгена. О том, где взять на всю Москву необходимое количество специалистов высокого уровня, и.о. заммэра не сообщил. В предложенном варианте переустройства системы оказания медпомощи кроется столько подводных камней, что возникает вопрос – стоит ли овчинка выделки. В этом заключается российская специфика: нам необходимы срочные и кардинальные меры по исправлению ситуации в здравоохранении, но за что ни возьмись – получается только хуже.
На какой стадии рассмотрения в мэрии находится предложенный Печатниковым проект, точно не известно. В любом случае, активная работа над ним продолжится не раньше, чем улягутся электоральные страсти, а выборы будут позади.
