В последнее время российские власти серьезно занялись законодательством в сфере здравоохранения. Принят закон о лекарственных средствах, который вводит обязательную ежегодную регистрацию предельных цен на препараты из списка жизненно-важных и необходимых. Разработан законопроект о страховании гражданской ответственности медучреждений — по нему некоторым пациентам будут выплачивать причиненный врачами вред. А до конца года Госдума должна принять закон, призванный стать основным для всей нашей системы здравоохранения. Сегодня законопроект об охране здоровья граждан в РФ готовится к первому чтению. В чем его нововведения, разбирались наши корреспонденты.
Кошелек или жизнь
Начиная с 1993 года в стране действовали Основы законодательства об охране здоровья граждан, которые во многом устарели. Сейчас правительство взяло курс на развитие высокотехнологичной медицины, решило повсеместно пропагандировать здоровый образ жизни, да и многое поменялось в системе лекарственного обеспечения. В итоге основы решили заменить на новый, прогрессивный закон об охране здоровья граждан, который коснется практически всех актуальных аспектов здравоохранения. В Минздравсоцразвития полагают, что этот документ сделает нашу медицину более понятной, эффективной и доступной для пациента и для врача.
С помощью этого закона чиновники от здравоохранения предлагают впервые разграничить платные и бесплатные медицинские услуги, считая, что этот вопрос «давно назрел». И хотя практически от бесплатной медицины в России уже почти ничего не осталось, многие эксперты считают такой «бизнес-подход» к здоровью циничным. «Я предполагаю, что пациентов будут ставить перед выбором: или платная операция сейчас, или бесплатная через полгода, — говорит председатель Союза пациентов России Александр Саверский. — Статья 41 Конституции гарантирует нам бесплатное лечение в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения. Думаю, что новую норму закона можно будет оспорить в Конституционном суде».
Что же законопроект обещает нам бесплатно? — Все то, что так или иначе связано со стандартами оказания медицинской помощи населению, которые сейчас формируются. Они должны стать едиными и обязательными для всей территории страны. Стандарты (их примут не менее 500 на разные случаи лечения и диагностики заболеваний) должны включать порядок обследования пациента, упоминать, какие процедуры и с какой частотой должен совершать врач, какие медикаменты использовать. «Каждый стандарт просчитывается экономически — это позволит нам четко понимать, какой объем ресурсов мы должны потратить на их внедрение и совершенствование. С другой стороны, стандарт — это защита для врача. Если он провел лечение по стандарту, то по качеству оказанной медицинской помощи к нему не будет вопросов. Если же он нарушил стандарт и это нанесло ущерб здоровью пациентов, то это уже нарушение закона», — заявила недавно министр здравоохранения Татьяна Голикова.
Впрочем, те же самые процедуры, что упомянуты в стандартах, могут быть и платными — по желанию пациента. Если, к примеру, тот захочет обслужиться без очереди или анонимно. Гражданин, согласившийся платить за медицинские услуги, должен будет заключить договор на оказание платных медуслуг и подписать добровольное информированное согласие. При этом его обязаны предупредить, что эти же услуги он может получить и бесплатно.
Представителей фармацевтического сообщества сильно смущает тот факт, что обязательные стандарты оказания медпомощи предполагается составлять на основании перечня жизненно-необходимых и важных лекарственных средств (ЖНВЛС). «При оказании платных услуг врач может выписать препарат не из перечня ЖНВЛС, но должен при этом взять у пациента добровольное информированное согласие. Таким образом, стандарты оказания медпомощи оказались подчинены перечню ЖНВЛС и ограничены только им. Действующие сегодня и носящие рекомендательный характер стандарты оказания медицинской, в том числе высокотехнологичной, помощи оперируют гораздо более широким списком препаратов. Лечебные учреждения не смогут закупать те лекарственные препараты, которые они считают необходимыми, чтобы их не обвинили в нецелевом расходовании средств; пациенты лишатся возможности получать те препараты, в которых они действительно нуждаются. Препараты, которые не вошли в перечень жизенно необходимых, практически лишатся рынка сбыта в России», — полагает один фармэксперт.
Государство перед выбором
С развитием высоких технологий с каждым годом медицинская помощь становится все дороже, и эксперты предсказывают, что в таких условиях государству придется выбирать, кого лечить, а кого, увы, нет, потому что бюджетных денег на всех попросту не хватит. Директор НИИ клинической экспертизы и фармаэкономики, профессор Виталий Омельяновский убежден, что такая ситуация характерна не только для России, но и для множества других стран. «Ни одно государство не может полностью финансировать здравоохранение. Кстати, в мире до 50% средств, которые идут на лечение орфанных (редких) дорогостоящих заболеваний, оплачивают общественные организации, у нас же этот институт не развит. 40% лечебных учреждений в Австрии принадлежит религиозным организациям. Программа госгарантий в области медицины будет идти не от потребностей, а от возможностей. Сегодня инновационные препараты составляют примерно 10-14% из всех, что используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 15% — заболеваний опорно-двигательного аппарата, 17% — диабета и 70% — онкологии. Онкология безумно дорогая! Это хорошо для пациента, но с точки зрения эффективного расходования средств — нет. Онкологические препараты продлевают жизнь на 1-3 года, крайне редко — на 10 лет. Год лечения стоит 2-3 миллиона рублей, за эти деньги можно провести 10-12 операций аорто-коронарного шунтирования, продлевающего жизнь на 5-10 лет; 20 стентирований, продлевающих жизнь на 5-7 лет; около 20 операций по замене тазобедренного сустава. Этично ли перераспределять деньги в сторону тех случаев, которые позволяют удлинять жизнь? Нет — все должны получать медпомощь. Но сегодня медицина слишком дорогая. Либо государство говорит: «я помогаю всем», но не помогает никому. Либо говорит: «я не могу» и делает выбор, кому помогать. Это — радикально, непопулярно, но это — единственный путь», — считает профессор Омельяновский. У заместителя директора фонда «Подари жизнь» и координатора программы «Доноры — детям» Екатерины Чистяковой совершенно другой взгляд на эту проблему: «В последнее время только и слышишь: больных редкими болезнями единицы, а стоит эта «часть медицины» очень дорого. На те три с лишним миллиона рублей, которые надо потратить на трансплантацию костного мозга для одного больного, можно было бы обеспечить безбедную старость десятку-другому бабушек и дедушек. Или счастливое детство паре-тройке сирот. Современный человек, будь он кухарка или государственный деятель, все время пытается выбирать между затратами на современную дорогую медицину и привычным общественным благом. Только человек — не Бог. И выбрать не просто. И уж совсем трудно взять на себя ответственность за то, чтобы хватило и на сирот, и на старушек, и на трансплантацию. А развитие медицинских технологий на самом деле протекает так: сначала неразрешимые проблемы и страшные болезни, потом просто «часть медицины», пусть и дорогая, а потом просто медицинская технология, рутинная и обычная. Вот, например, с диабетом живут же люди, получают инсулин. У каждого наверняка есть родственники и друзья с этой проблемой. И никому в голову не приходит, что не стоило с этим инсулином затеваться и вкладывать в него деньги».
Лекарства — через суд
Конечно, прямым текстом отказывать в лечении никто не будет. Достаточно четко прописать в законе, какая медпомощь будет финансироваться из федерального бюджета, а какая — из местного. Страдающие хроническими заболеваниями на собственном опыте знают, что такое лечение за счет местного бюджета — значит, жди перебоев, а то и отказа в лекарствах. Обоснование одно: нет средств. К нам в Синодальный отдел по церковной благотворительности не так давно обратились родители 7-летнего Пети Рябинина из Орловской области. У мальчика редкое генетическое заболевание — мукополисахаридоз. Ребенок обречен на гибель, если не будет пожизненно принимать препарат стоимостью 50 тысяч рублей за флакон. Таких флаконов нужно два в неделю. Но областные чиновники от здравоохранения так прямо и сказали родителям мальчика: либо мы покупаем лекарство вам, либо инсулин всем больным диабетом. Не трудно догадаться, в чью пользу они сделали выбор. Снежана Данилова, организатор сообщества родителей, чьи дети больны мукополисахаридозом, так комментирует ситуацию: «Москва — единственный регион, где наши больные пока получают необходимое лечение. Во всех других регионах приходится судиться, выигрывать суды, проходить кассационную инстанцию, и не всегда получать лечение, т.к. из-за наличия решения суда деньги и программы по лечению пациентов с мукополисахаридозом не появляются, а желание лечить детей у чиновников не возникает, только озлобленность. Если нас не включат в федеральную программу, всё будет ужасно. Регионы, пролечив деток даже по решению суда, изыскивают миллионы аргументов, поводов и доводов для прекращения закупок».
То, что в новый закон включено понятие орфанных (то есть редких) болезней, многие эксперты оценили как величайшее достижение. Да, формально это победа, да только и здесь при ближайшем рассмотрении вышла загвоздка. Согласно европейским критериям, болезнь считается редкой, если ею страдают пять человек на 10 000 населения страны. Минсоцздрав в проекте закона устанавливает экстремально высокий критерий: десять больных на 200 000 населения. Это значит, что очень мало болезней, требующих дорогостоящего лечения, получат официальный статус орфанных и будут лечиться бесплатно. По данным Национальной ассоцииации организаций больных редкими заболеваниями «Генетика», в настоящее время описано уже более 5,5 тысяч редких заболеваний и состояний, и даже если в стране будет всего по 300 больных с каждым редким заболеванием (а реально их может быть от нескольких десятков до нескольких десятков тысяч), их общее число превысит полтора миллиона человек. «Количество редких болезней постоянно растет. Они обнаруживаются внутри частых заболеваний. Это общемировая тенденция, связанная как с появлением новых соврменных методов диагностики, так и с ухудшением экологической обстановки на планете. Ее уже нельзя не замечать или игноривать», — пишут активисты «Генетики» в обращении к президенту РФ. В законопроекте ответсвенность за лекарственное обеспечение орфанных больных и ведение их регистра перекладывается на регионы (в федеральную программу включили только семь наименований). Но регионы не заинтересованы в выявлении дорогостоящих больных, зачем им нагружать бюджет? Да и соответсвующей диагностики и специалистов в большинстве региональных медучреждений просто нет.
Разрешаю взять анализ
Еще одна важная новация законопроекта — пациенту разрешат выбирать для лечения любое медицинское учреждение страны, любого врача и страховую медицинскую организацию. Мало кто знает, что всеми этими правами мы обладаем давно, только было не совсем ясно, как их реализовывать. Новый документ пытается обозначить это более конкретно. К примеру, такой выбор пациент сможет делать не чаще раза в год. Это сделано, в том числе, и для того, чтобы в престижных медицинских заведениях не скапливались огромные очереди из желающих там полечиться. В любом случае, если такое случится, пациента поставят перед выбором — либо ждать, либо обслуживаться там, где есть возможность. Либо, как мы говорили выше, платить. Однако предполагается, что если речь идет о жизни и смерти пациента, его обязаны будут принять именно там, где он пожелает. В том числе, если он заявит о своих пожеланиях прибывшей бригаде «скорой» помощи.
При этом скоро на любое (!) медицинское вмешательство, к которым, к слову, относится даже рядовое измерение давление или взятие анализа мочи, пациент обязан будет писать письменное согласие. Или письменный отказ. Эта мера здорово облегчит жизнь медикам. И уже практикуется в ряде российских клиник. Как рассказала нам одна читательница, как-то раз лор-врач ведомственной поликлиники настойчиво предложил ей лечение гайморита посредством пункции (или прокола). Та устно согласилась, однако согласие требовалось письменное. Но поскольку в тот же день процедуру ей выполнить физически врачи не успевали, пришлось писать письменный отказ. Если бы потом у нее развилось осложнение, например, менингит, врачи могли бы сунуть ей под гайморитный нос ее же отказ от лечения… Теперь такое будет повсеместно.
Впрочем, в ряде случаев письменных распоряжений не потребуется — если пациент будет не в состоянии писать или соображать. Или если будет очевидная угроза его жизни. Но, как бы то ни было, врача обяжут подробно и понятно рассказывать пациентам о сути предполагаемых медицинских вмешательств и об особенностях их заболевания. Александр Саверский убежден, что выполнить это требование закона будет невозможно даже технически. Не будет же и вправду каждая бабушка расписываться в том, что согласна на измерение температуры! К тому же далеко не все пациенты готовы и хотят знать все о своем заболевании.
Ваше здоровье — в ваших руках
Ответственно относиться к своему здоровью пациентов хотят заставить и путем статей, говорящих примерно о том, что ваше здоровье — в ваших руках. То есть, о том, что пациент сам обязан заниматься профилактикой заболеваний, вести здоровый образ жизни, правильно питаться, не пить и не курить. Тем более что сейчас в стране повсеместно создаются Центры здоровья, куда можно прийти и совершенно бесплатно пройти нехитрую диагностику и получить некоторые рекомендации.
Тема профилактики вообще проходит через весь документ красной нитью. Законодатели уверяют, что это «характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма».
Однако и у врачей появятся новые обязанности. Впервые отечественным учреждениям здравоохранения предпишут страховать гражданскую ответственность перед пациентами (в Минздравсоцразвиттия это называет «цивилизованным способом страхования от врачебных ошибок»). На эту тему написан отдельный законопроект, но смысл можно передать в одном предложении. Возмещать причиненный вред будут лишь тем пациентам (или их близким), которых врачи довели до инвалидности или смерти.
Плод, фрукт или продукт?
Новый документ можно смело назвать законом о жизни и смерти — и тому, и другому дается юридическое определение. Так, моментом рождения ребенка предлагается считать «момент отделения продукта зачатия от организма матери посредством родов». Сразу обращает на себя внимания это странное словосочетание — «продукт зачатия» — так теперь у нас называется ребенок. Алексей Старченко, доктор медицинских наук, председатель НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе»: «Мне не травится этот термин. Слово «продукт» имеет определенную семантику, тут прослеживается какая-то связь с пищевыми продуктами. И ясно, что речь идет о чем-то не оживленном. А тут, вероятно, имеется в виду эмбрион. Зачатие в научном медицинском языке — это оплодотворение, слияние яйцеклетки и сперматозоида. В результате чего появляется живая структура, и говорить о «продукте зачатия» просто неэтично. Даже зачатие — не тот термин, и от него надо уходить. Нужно использовать медицинские термины — оплодотворение, эмбрион. Термин «продукт зачатия» к тому же слишком образный, не отражающий сущность. Получается, что любой человек — продукт зачатия. В художественной литературе такой термин использовать можно, а в медицине — нет». По сути, этот термин — реверанс в сторону компаний, занимающихся репродуктивными технологиями. Закон явно лоббирует их интересы, что не удивительно: средняя стоимость одного курса экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в России от 150 до 200 тысяч рублей. У этого рынка немалые объемы и большие перспективы роста. Отношение к ЭКО Церкви однозначно отрицательное, так как при этой технологии обычно возникает многоплодная беременность, и часть «лишних продуктов» (читай: детей, наделенных бессмертной душой) приходится «редуцировать» с помощью инъекции (читай: убивать). Вообще, почва, на которой строятся современные репродуктивные технологии, зыбкая и с моральной точки зрения далеко не однозначная. А внимания им уделяется в Законе много. Здесь, например, предпринята попытка расставить все точки над «i» в отношениях между потенциальными родителями и суррогатными матерями (в последние годы они часто судятся). Кроме того, россияне впервые получат право «на криоконсервацию и хранение половых клеток и эмбрионов в случаях риска потери способности к воспроизводству в связи с заболеванием и (или) профессиональной деятельностью». Председатель Синодального отдела по церковной благотворительности и социальному служению РПЦ епископ Орехово-Зуевский Пантелеимон: «Очень страшно, что так много детей, у которых есть душа, в каком-то состоянии находятся в холодильниках. И неизвестно, что с ними будет дальше: они могут так никогда и не стать людьми. Эта технология страшная и бесчеловечная».
Из положительных нововведений можно отметить то, что отцам теперь бесплатно разрешат присутствовать на родах. И еще: если женщина решит прервать беременность, ей придется давать информированное согласие на аборт. Этот вид операции пока не заперщен, зато новый законопроект официально запретит эвтаназию и клонирование человека в России.
В целом эксперты считают закон скорее рамочным, чем революционным, и вряд ли способным изменить ситуацию с нашим здравоохранением в лучшую сторону. Увы, и времени на поправки почти не осталось.
Екатерина ПИЧУГИНА, Антонина ПЛАХИНА
