На вопросы пациентов в этом выпуске отвечает заведующий отделением колопроктологии, хирург-онколог-колопроктолог, врач высшей категории, к.м.н. Илья Леонидович Черниковский.
Меня оперировали не онкологи – это неправильно?
– Я до сих пор в сомнениях, правильно ли они меня оперировали? Дело в том, что рак у меня обнаружили врачи обычной городской больницы, когда меня положили на операцию по поводу непроходимости. Оперировали не онкологи. Что они должны были делать, когда обнаружили, что у меня рак?
– Да, мы очень часто боремся с хирургами общегородской сети, чтобы они делали так, как положено делать. А положено следующее.
Если больной попадает в общегородской стационар с кишечной непроходимостью, вызванной опухолью прямой кишки, задача дежурного хирурга ликвидировать осложнения. То есть ликвидировать кишечную непроходимость минимальными хирургическими методами. Это значит: либо вывести колостому и больше ничего не делать, либо, если у больницы есть такие возможности, – а сейчас все больше таких больниц, – поставить стент в зону опухоли и таким образом разрешить кишечную непроходимость.
После этого нужно отправить пациента на дополнительные уже обследования, которые и положено выполнить при раке прямой кишки. Это, как минимум, МРТ малого таза, КТ груди и живота и биопсия, естественно. И тогда уже после этих обследований врачи-онкологи принимает решение, как лечить в каждом конкретном случае.
Принимают решения сразу и хирург-онколог, и химиотерапевт, и радиолог, потому что рак прямой кишки лечится мультимодально. Только операции не достаточно, как правило. Иногда бывает достаточно, но только если это ранняя стадия. А это бывает редко. И уж точно ни тогда, когда случилась непроходимость.
А просто взять и прооперировать в стационаре, даже если хирург сделает качественно эту операцию, этого недостаточно, чтобы получить хороший отдаленный результат.
– А хирург просто глазами видит, что это опухоль злокачественная? Обычный хирург, не онколог? Опухоль чем-то сразу отличается?
– Ну, скажем так, на 99% визуально это понятно.
После операции: как следить за собой
– Какая профилактика после операции, на что обращать внимание в течение первого года, чтобы не было рецидивов?
– Основное условие, которое должен выполнять больной после того, как мы ему прооперировали опухоль прямой или ободочной кишки это вовремя проходить все нужные обследования. Перечислю необходимое.
Раз в полгода компьютерная томограмма груди и живота и фиброколлоноскопию. Это обязательно делать в ближайшие два года после операции. Повторюсь, каждые полгода. И если в течение двух лет все в порядке, – следующие три года надо обследоваться раз в год. Все те же самые обследования.
Кроме того, раз в три месяца в течении пяти лет нужно сдавать кровь на раковоэмбриональный антиген. Это онкомаркер. Но! Надо понимать, что его значение не является определяющим. Если он несколько повышен, это не значит, что все плохо. Гораздо более важно, если он был, допустим, чуть повышен, а стал серьезно повышен, вот это повод для того, чтобы более подробно обследоваться. Но опять же, и это не значит, что обязательно есть рецидив. Потому что онкомаркер может повышаться и по другим причинам, а не только в связи с тем, что есть прогрессирование заболевания.
– Анализы сдавать по месту жительства?
– Да. Я понимаю, что с этим часто бывают сложности. Давайте я скажу, как должно быть в идеале. Вы приходите к районному онкологу, районный онколог отправляет вас в то учреждение, где есть этот томограф, и вас должны в рамках ОМС обследовать.
Но я понимаю, что в реальности это происходит с очередью примерно в три месяца. Так что, наверное, если вы хотите делать это бесплатно, стоит заранее в поликлинику приходить и уже планировать с районным онкологом, что вам через три месяца понадобится это исследование.
И давайте я закончу, а то я не до конца ответил на вопрос о профилактике рецидива. Профилактики, как таковой не существует, к сожалению. Мы не можем ничего сделать, чтобы рецидив не возник. Но, если он возник, мы можем сделать все, чтобы диагностировать его на той стадии, когда с ним можно бороться. Желательно хирургически. Поэтому такие обследования регулярно и надо проходить.\
– Колоскопию, если опять же по правилам и в идеале, должны делать под наркозом? И какие нужны для этого показания и анализы, чтобы разрешили наркоз?
– Колоскопию во всех развитых странах делают под наркозом. У нас опять же с этим сложности, но такая услуга, в принципе, имеется.
И там короткий список анализов для разрешения. Кровь на маркеры инфекционных заболеваний, гепатиты, СПИД, сифилис и свежая кардиограмма. Или если есть проблемы с сердцем, то тогда еще консультация с терапевтом и кардиологом. Этого в принципе достаточно, чтобы дать внутривенно короткий наркоз на колоскопию.
Рецидив рецидиву рознь
– Рецидивы от чего возникают?
– Ну, причин много. Первая причина, это стадия заболевания. Если мы имеем изначально дело с запущенной стадией заболевания, то рецидив скорее всего неизбежен.
И давайте сразу разделим. Рецидив может быть местный, то есть в том месте, где была опухоль, которую удалили. Это первый вариант. И второй вариант – системный рецидив, когда появляются очаги в других органах: в печени, в легких, в мягких тканях.
Появление локального рецидива, как правило, это последствие не очень удачного вмешательства. Или это было вмешательство, которое не позволило удалить всю опухолевую ткань в пределах с запасом. Например, из-за местного распространения опухоли были участки где не было четкого отступа от края опухоли, там и может возникнуть рецидив. То есть основной способ избежать рецидива местного, локального это изначально найти хорошего врача.
Что касается рецидива системного, то есть появления метастазов, – будем называть вещи своими именами, – то здесь все зависит в большей степени от биологии самой опухоли, от индивидуальных особенностей онкологического процесса.
Чтобы минимизировать риски системного рецидива мы назначаем, как правило, профилактическую химиотерапию. Я думаю, что вы уже общались на Школах с химиотерапевтами, они более подробно рассказывали. И это позволяет снизить риск рецидива примерно на 5 – 10%. Не сильно, не на большие цифры. Но тем не менее снижает, и поэтому ее проводят. Никаких других доказанных способов, чтобы минимизировать риски рецидива не существует. Кто бы и что бы вам не рассказывал.
Как выбрать, делать или не делать химию?
– А как же всякие осложнения при химиотерапии? Многие и от самой химии умирают. Можно ли от нее тогда отказаться? У меня и так ослабленный организм. Как выбрать?
О: – Ну, если мы говорим, о профилактической химиотерапии, а ее эффективность невысока, как я уже сказал, то может от нее лучше и отказаться. Потому что 5 – 10% снижения риска рецидива, но при этом повышение риска смерти от осложнения сердечно-сосудистой системы не стоят того.
Если же нужна лечебная химиотерапия, это другая история. Пока у нас нет других способов лечить, кроме как химиотерапией. Но и тогда есть варианты. Это варианты снижения дозы препаратов, выбор схем лечения, выбор менее токсичных лекарств, выбор таблетированных форм. Выбор другого способа приема, не максимальными дозами, а допустим, маленькими дозами, но каждый день. Есть масса вариантов, как можно попытаться минимизировать риски осложнений для сердечно-сосудистой системы, и при этом получить специальное лечение.
Я похудел в конце лечения: что это значит?
– Скажите, нормально ли это, что я похудел к концу лечения? Резко.
– А лечились как?
– Облучение. Саркома носа. И было у меня 70 килограммов, а в конце лечения только 63 килограмма теперь.
– Ну, скажем так, это не очень нормально, потому что то, что вам делали, это локальное воздействие. Локальное воздействие именно на опухоль. Не системное. То есть, на весь организм воздействия практически нет.
Бывает, что лучевая терапия дает такой эффект как снижение веса, могут быть и проблемы с кровью связанные, но это бывает нечасто. Ваш случай не очень типичный. Поэтому, если вы не обследованы в достаточной степени, то лучше обследоваться полностью. Пойти в поликлинику и именно так и сказать, что вы похудели. Кишку проверить, желудок проверить, сделать УЗИ брюшной полости.
– Прямо просто и сказать, что я похудел???
– Да. Именно так и сказать. И, кстати, раз уж вы сейчас все еще проходите лечение в Онкоцентре, то надо сказать вашему лечащему врачу, чтобы он сделал в выписке такие рекомендации. А если написано в рекомендациях, то районный онколог должен это выполнять. Это самый оптимальный в данном случае путь. Потому что мы опять подходим к теме, что должно быть и что есть на самом деле. Мы знаем как должно быть, но к сожалению, мы далеки от того идеала.
– А вот я тоже про похудение. Первую химию мне когда сделали, я резко похудела. А вторую сейчас сделали, и я стала поправляться.
– Это хороший признак, на самом деле. Хороший признак. Почему? Тут надо понимать, что если идет активный опухолевый процесс, то это все сопровождается довольно высоким потреблением белка. Глюкоза, которая нужна быстрорастущей опухоли, она не может взяться только из того, что вы едите, этого недостаточно. И поэтому начинают в первую очередь использоваться белки собственного организма. Это и приводит к снижению веса, к нарушению работы ферментативных систем и т.д. Поэтому, если вдруг, во время лечения человек перестал терять вес, и даже стал немножко набирать, то косвенно, – не обязательно, что это прямо вот хорошо точно, – но косвенно мы считаем что это неплохо. Что это признак того, что все идет как надо.
Питается ли рак глюкозой
– А рак прямой кишки он на первом месте среди всех болезней рака?
– Нет. Колоректальный рак, раки и прямой и ободочной кишки, которые мы объединяем в одну градацию, если посмотреть на частоту среди всех онкологических заболеваний, занимает третье место. А первое? У женщин это рак молочной железы и рак яичника. У мужчин – рак легких.
– Говорят, что рак питается глюкозой, значит ли это, что сахар нам нельзя?
– Нет, это значит, что глюкоза это универсальное питание для клетки. Любая клетка, – здоровая, больная, – любая клетка организма питается глюкозой. И все, что человек потребляет, все рано или поздно переходит в состояние глюкозы и потребляется клетками. Неважно, сладкое ты съел или нет. Можно съесть мясо, и все равно часть элементов, такие как аминокислоты пойдут на строительство белков. А все остальное содержание оно перейдет так или иначе в глюкозу. Для этого есть ряд биохимических процессов в клетке, которые направлены именно на то, чтобы получить глюкозу. Поэтому, что бы вы ни ели, организм так или иначе будет запасать это как глюкозу.
– Расскажите, пожалуйста, про питание после операции. Что можно есть, если мне поставили стому?
– Существенных ограничений в питании почти нет. Хотя здесь важно, какая стома. Есть илеостома, это когда выводят тонкую кишку. И есть колостома, когда выводится толстая кишка.
В толстой кишке происходит всасывание воды в организме. Вся вода что есть, идет по кишечнику, и ее всасывание наступает только в толстой кишке. Если толстая кишка отключена, то есть если выведена тонкая кишка и все остальное (толстая кишка) уже дальше не участвует в работе, – уходит много жидкости. Потому что тогда жидкость мало всасывается. Нужно восполнять эту потерю, потребляя много жидкости. Сначала мы, прежде чем организм адаптируется, назначаем инфузионную терапию, внутривенно жидкость добавляется к тому, что человек пьет. А потом потихонечку, через несколько дней, если наступает адаптация, человек уже начинает восполнять эту потерю самостоятельно, но все равно надо много потреблять жидкости.
А если мы говорим о колостоме, то есть когда толстая кишка большей своей частью работает, и жидкость всасывается, тогда это не столь принципиально, и жидкость в таком количестве не нужна.
Но в любом случае, и при колостоме и при илеостоме ограничений в питании практически, нет. Ну, первые сутки. А дальше уже можно начинать есть. Когда кишечник начал работать и сокращаться, – можно есть. Потому что нет анастомозов, нет опасных участков, поэтому можно начинать есть полноценно.
– А стома – это насовсем?
– Это у всех по-разному. Есть три ситуации. Первая, когда мы убрали часть кишки (как правило, это прямая кишка), пришили вышележащий участок к самому низу, к оставшейся части прямой кишки. Но для того, чтобы исключить осложнения связанные с несостоятельностью этих швов (а мы понимаем, что если швы не состоялись, то каловое содержимое попало в живот, и это катастрофа), чтобы минимизировать этот риск мы выводим выше этой зоны петлю кишки. И кал туда вниз, где все это пришито, не идет. Таким образом все заживает спокойно, без этих проблем, и дальше уже необходима лишь маленькая операция. Эта петля кишки сшивается и погружается обратно в живот. Через два месяца, допустим.
Второй вариант. Убрали часть кишки и снизу отрезали ее, но не пришили к тому участку снизу, а просто вывели конец кишки на переднюю брюшную стенку. Это называется концевая стома. Здесь есть возможность обратно потом пришить кишку, но это уже большая операция, полостная, она длится долго. И это значительно сложнее, чем закрыть просто эту петельку.
И третий вариант, когда мы вынуждены при очень низких опухолях, которые поражают анус убрать все. Вместе с анусом. И тогда, конечно, никаких вариантов восстановления. Эта стома навсегда.
И возвращаясь к питанию. Никаких особых ограничений при выведенной стоме по питанию нет. Как только организм восстановился после операции, можно переходить к привычному режиму.
Отец болел, я болею – заболеет ли младший брат?
– Илья Леонидович, а у меня по наследственности заболевание. У меня и отец заболел, до меня еще. И я болею. И у меня есть младший брат. Как можно обследоваться моему брату? Чтобы на ранних стадиях обнаруживать болезнь?
– Если вы беспокоитесь, что у брата могут быть эти же проблемы, тогда нет ничего проще, чем просто придти и провериться. Сделать колоноскопию, – ну сейчас я имею в виду, если у других членов семьи тоже колоректальный рак, а среди колоректальных раков, действительно, 10% это наследственные раки, это уже известно и доказано. Особенно, если они возникают в молодом возрасте. Поэтому брат может просто придти и обследоваться.
Если же говорим не об одном виде рака, а у родственников, были разные виды онкозаболеваний, то уже сложнее алгоритм. Но как вариант, есть такой Фонд профилактики рака, если вы зайдете на их сайт в интернете, то увидите, что они опубликовали специальную анкету.
Вы заполняете анкету, сколько вам лет, какие у вас привычки и прочее, прочее, прочее, в том числе и информация о болезнях родственников. И после заполнения анкеты, вам выдается программа, какие надо провести обследования, какие из них в ближайший год, а что сделать через три, через пять лет. Это очень хорошая программа, они недавно ее разработали.
Это пока уникальная такая универсальная программа. Никто пока такой алгоритм четко не разработал и не утвердил. Все остальные рекомендации от разных специалистов, по разной нозологии – свои. Я могу дать рекомендации, как проводить скрининг колоректального рака, кто-то расскажет как проводить скрининг молочной железы, но вот чтобы все вместе это собрать воедино и дать общую такую рекомендацию, пока только они попытались сделать такую программу.
Если же мы говорим только про колоректальный рак, то, во-первых, надо понять, входит ли человек в группу высокого или среднего риска. Что такое средний риск? Это если родственники болели раком прямой или ободочной кишки. И тогда он должен начать обследоваться с сорока лет, и далее обследоваться раз в пять лет, кишку проверять.
Если человек входит в группу высокого риска, это отдельная история. Это люди с наследственными генетическими синдромами. Есть такие. Допустим существует диффузный семейный полипоз. При этом синдроме стопроцентно возникнет рак в течение жизни в кишке. И важно его не пропустить. Поэтому этот человек должен обследоваться регулярно, чуть ли не раз в год. Делать колоноскопию, удалять полипы, брать гистологию, биопсию проводить и т.д.
И есть группа низкого риска. Он должны начинать обследоваться с 55 лет. Такой возраст выбрали, потому что именно с этого возраста начинается довольно ощутимое повышение частоты заболевания.
Врачи говорят то одно, то другое
– Меня вот уже по трем больницам посылают из одной в другую. И сначала говорили, что срочно надо операцию делать, теперь от операции отказались, делают сейчас радиотерапию. У меня рак предстательной железы.
– С заболеванием предстательной железы нет однозначно понятных представлений, что лучше. И операция, и лучевая терапия, и гормонотерапия, как правило, одинаково эффективны. То есть, что бы ни выбрали, любой способ лечения, общая выживаемость на группу больных не изменится. Что в группе больных, которых оперировали, что в группе больных, которых облучали, что те, кто получали гормоны.
Поэтому кто-то считает, что лучше заболевание простаты прооперировать. А есть и больные, которые считают, что «не надо меня облучать, давайте лучше все уберем». И так ему спокойнее. Или мы понимаем, что риск операции высокий, много сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистые проблемы в анамнезе, инсульты, инфаркты, – зачем тогда рисковать, если результат одинаковый, – лучше облучить. Поэтому и то, и другое решение, здесь правомочно. А например, при раке ободочной кишки самое эффективное – это хирургия.
– А при раке шейки матки?
– Здесь зависит от того какая стадия. Если ранняя, то начинать надо с лучевой терапии.
– Правда ли, что на ранней стадии вообще возможно излечение без операции?
– Да. На ранней стадии возможно излечение без операции. Но не все виды рака. Без хирургического вмешательства могут быть вылечены рак шейки матки, рак прямой кишки и анального канала. Например, если мы берем историю с плоскоклеточным раком анального канала (и обычно рак шейки матки это плоскоклеточный рак тоже) то и тот и другой можем быть вылечен лучевой терапией.
Рак анального канала на 70% вылечивается без операции. Рак шейки матки на ранней стадии почти всегда вылечивается без операции. Если не ранняя стадия, то обязательно надо облучать после оперирования. Так результаты будут лучше. Но надо понимать, что далеко не все опухоли поддаются лучевой терапии. Рак поджелудочной железы, например, не лечится лучевой терапией. И есть еще ряд опухолей, которые облучать просто бесполезно, не получится ничего.
Фото: Александр Голуб
