«Всё у вас нормально, идите отсюда»
Сейчас Марии 33 года, уже несколько лет у неё стоит диагноз «биполярное расстройство». Она пьет подобранные ей таблетки, раз в несколько месяцев консультируется с психиатром и описывает свое состояние как «стабильное» и «хотя бы нет психозов». Но путь к этому состоянию был непрост.
В первый раз Машино здоровье ухудшилось лет в 16-17.
«Перед сдачей выпускных экзаменов у меня началась апатия (правда, самого этого слова я тогда не знала) и проблемы с памятью.
Выпускники школы проходят комплексное обследование, его результаты записывают в специальной большой справке, которая нужна для поступления в вуз. Так я пришла к неврологу и сказала ему: «Знаете, у меня какие-то проблемы с памятью» – вспоминает Мария. – В ответ невролог спросил меня, какое сегодня число и год, и, услышав ответ, резюмировал: «Все у вас нормально, идите отсюда»».
К другим врачам Маша тогда не обращалась, – просто не знала, к кому идти.
Не забеспокоилась она и когда в её состоянии начали проявляться характерные для биполярников «качели» – смена фаз необычайной активности и депрессии. Во-первых, просто не знала об этом симптоме, во-вторых, происходящему всегда находились какие-то правдоподобные объяснения.
«Сначала я поступила в институт, и очень этому радовалась, – вспоминает Маша. – Спустя какое-то время состояние ухудшилось, мне стало сложно, и я начала думать, что поступила не на ту специальность. Потом я устроилась на работу, не успевала ходить на пары, и меня отчислили».
Позже, в очередной подъем, Маша восстановилась на учебе, в спад вылетела с работы, но подумала, что, пока она учится, работать необязательно. После окончания института все продолжалось: подъем – работа – спад – апатия и лежишь на диване носом в стенку. Иногда апатии не было долго, иногда она придавливала очень основательно.
В 2014 году Маша вышла замуж, на следующий год родила ребенка. Когда сыну было три, его отдали в сад и можно было выйти на работу, но тут Марию снова накрыл серый период, которого перед этим не было достаточно долго. Тогда она, наконец, решила, что надо разбираться, и пошла к психологу.
– Я записалась к психологу в бесплатной московской службе психологической помощи населению, – вспоминает Мария. –Психолог тогда сказала: «Думаю, у вас нет никаких проблем, но на всякий случай обратитесь к психотерапевту, может быть, он выпишет лекарство».
Я пришла на консультацию, рассказала про многолетние перепады настроения. В ответ психотерапевт сказала, что таблетки выписать мне не может. Я так и не поняла, она не могла мне их выписать в принципе или в рамках приема в психологической службе.
Спустя несколько месяцев у Маши случился первый психоз.
Кто отправит к психиатру?
Одна из проблем психиатрической помощи в России – пациент иногда вообще не понимает, что с ним происходит, и к какому врачу ему обратиться. Он ходит кругами по непрофильным специалистам, иногда такая ситуация длится годами.
Психиатров в обычных поликлиниках нет, а врачи других специальностей распознавать психиатрические диагнозы у нас не обучены.
Небольшой опрос, проведенный по нашей просьбе в Ассоциации «Биполярники», показал, что «обычная» медицина и система психиатрической помощи связаны очень слабо. Ответы на вопрос «Как вы или ваш родственник впервые попали к психиатру?» распределились следующим образом:
| Сам (а) догадался и записался | 19 |
| Направил частный психолог | 6 |
| Забрала «Скорая» | 5 |
| Направил врач в частной клинике общего профиля | 3 |
| Направил врач в обычной государственной поликлинике/больнице | 1 |
Немного чаще, чем врачи, к психиатрам направляют психологи, но сделать это может только достаточно опытный специалист, чаще всего – работающий в определенной тематике.
Сергей Токарев, ведущий психолог службы «Ясное утро»:
«Чаще всего психологи направляют клиентов к психиатрам, когда достигают некоего потолка своей компетентности. Это входит в этический кодекс профессии. То есть, я работаю с человеком и постепенно понимаю, что на него не действуют методы, применяемые просто к человеку с неврозом. Или человек рассказывает о каких-то проблемах, про которые я теоретически знаю, что они могут быть вызваны не только психологическими проблемами, но и психиатрией. Тогда мне нужно сразу направить его провериться к психиатру».
С одной стороны, все психологи в России проходятв вузе предметы «клиническая психология» и «патопсихология». Эти предметы есть и в программах некоторых курсов переподготовки психологов. Так что теоретическое знание о том, что такое психические болезни и как они могут проявляться, есть у всех психологов с дипломом.
Но теоретическое знание не гарантирует, что человек умеет применять его на практике.
Столкнувшись с психическим заболеванием впервые, психолог будет испытывать проблемы с его опознанием.
По закону, чтобы работать с психиатрическими больными, врачи других специальностей должны пройти особую подготовку. Но подготовленных таким образом врачей даже в Москве не много. Программу начали только в 2019 году, подготовить успели чуть больше 1000 человек (это не более четверти всех терапевтов и врачей общей практики – согласно «Статистическому сборнику» за 2018 год, в Москве работали 1129 терапевтов и 2940 врачей общей практики).
Психиатры в 4 поликлиниках из 200
В московской государственной медицине, правда, в последние годы произошли подвижки – психиатрические амбулаторные отделения открылись четырёх обычных поликлиниках тех районов, откуда было далеко ехать до районного психдиспансера – в Бутово, Чертаново, на Борисовских прудах и в Расторгуевском переулке (район станции метро «Улица 1905 года»). (Принадлежность территорий тому или иному психдиспансеру в Москве формировалась исторически, в итоге район станции метро «Улица 1905 года» обслуживает ПНД № 15, основной корпус которого расположен ближе к станции «Лубянка», Борисовские пруды обслуживает ПНД №18 c основным корпусом на Пролетарском проспекте).
После открытия этих филиалов, по словам главного внештатного психиатра Москвы Георгия Костюка, соматические врачи начали чаще направлять своих пациентов к психиатрам. Но описанный опыт даже для Москвы – не общая практика. Ведь всего в Москве, по разным справочникам, более 200 районных поликлиник для взрослых.
Идея о том, что кабинеты психиатров надо выводить в обычные поликлиники, высказывалась в 2016 году, когда в московской системе психиатрической помощи происходили масштабные изменения. Однако сейчас Георгий Костюк высказывается по этом поводу резко: «Кабинет психиатра в поликлинике – это путь в никуда. Психиатр вне психиатрического сообщества, без постоянного врачебного общения, обсуждения сложных случаев очень быстро дисквалифицируется. Психиатр в поликлинике – это примерно как хирург в школе».
Надежда Соловьева, генеральный директор частной клиники «Научный центр персонализированной психиатрии», с коллегой из государственного сектора не согласна: «На сегодняшний день собственными психиатрами обзавелись очень многие коммерческие многопрофильные клиники Москвы – «Медси», «СМ-клиник», «Семейный доктор». И врачи там не только не теряют квалификацию, эти клиники периодически ищут все новых и новых психиатров, потому что туда пошёл устойчивый поток пациентов. Фактически эти клиники сделали то, чего не сделала государственная система».
«Только не обращайтесь к государственному врачу, поставят на учет»
«Сначала у меня очень повысилась активность, – продолжает свой рассказ Маша. – По любому поводу я буквально взрывалась».
В этот момент муж, который начал подозревать, что с женой происходит что-то неладное, вызвал Машиного отца. Отец приехал, заварил чай с мятой, поговорил с дочкой и вынес вердикт, что «все в порядке».
Между тем, мучительные ощущения стали приносить уже просто свет и звук. Несколько ночей Маша спала урывками или вообще не спала, а потом в какой-то момент решила, что все вокруг играют с ней в специальную интеллектуальную игру. Во всем окружающем она видела знаки, смысл которых нужно было разгадать.
Беспокойное состояние Маши не укрылось от родственников – отец снова приехал и предложил дочери поехать домой к родителям. Маша отказалась, но отпустила внука к бабушке и дедушке, немного проводила родных от подъезда, и уже развернулась, чтобы идти домой, но… В этот момент свет как-то по-особенному лег на дорожку, это точно был знак!
Незадолго перед этим Маша с мужем переехали, так что новый район она знала плохо. По дорожке Маша вышла к храму, как раз начиналась вечерня. Народу внутри было мало, так что служители стояли необычно близко к ней…
«В какой-то момент мне показалось, что так происходит, потому что я святая и должна спасти мир, начиная с семьи моего мужа, – вспоминает Маша. – В то время он как раз не общался со своими родителями, видимо, я по этому поводу переживала, но вспомнила об этом вот так своеобразно».
Служба закончилась, Маша вышла из храма и начала звонить в колокола на звоннице. Вышла какая-то девушка и попросила не звонить. Странная женщина без шапки в слезах и соплях (всю службу Маша прорыдала от восторга) никакого подозрения у нее не вызвала. После этого Маша отправилась, как ей показалось, в сторону дома, а на самом деле – ровно в противоположную. Она пробродила по району всю ночь.
«Мне казалось, я нахожусь внутри какой-то компьютерной игры, и мне нужно найти и спасти мужа и сына».
Мария ломилась в торговые центры, залезла по круговому спуску в многоуровневую подземную парковку и случайно вышла к дому только в четыре утра. Она открыла дверь в квартиру своим ключом, повалилась на кровать и заснула прямо в куртке. Мужа дома не было, в это время он уже искал жену вместе с волонтерами «Лизы Алерт».
Когда он вернулся, то увидел спящую в верхней одежде Марию, которая что-то много и горячо говорила во сне. Муж снова вызвал тестя с тёщей. Когда они приехали, Маша ходила по квартире и в феврале открывала настежь окна.
«Мне не хватало воздуха, – вспоминает она, – но родители, видимо, решили что-то другое. Потом мне рассказывали, что мама позвонила знакомому врачу, спросила, нет ли у того знакомого психиатра. Врач строго велел ей не обращаться в государственные службы, иначе дочь поставят на учет».
«Психиатрический учет»: страхи, не действительные с 1993 года
«Поставят на учет» – очень распространенная причина того, почему россияне избегают обращаться к государственным психиатрам. Между тем, само понятие «психиатрический учет» не существует в России с 1993 года.
«Психиатрический учет» был введен в СССР приказом Минздрава СССР от 11 февраля 1964 года № 60 «Об обязательном учёте больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания».
Любовь Виноградова, исполнительный директор «Независимой психиатрической ассоциации России»:
«На учет попадали практически все, кто хотя бы один раз обратился в ПНД или попал в больницу. Психиатры обязаны были получать сведения о таких людях не реже 1 раза в год, а если это было тяжелое расстройство, то гораздо чаще. Во многих случаях пребывание на учете влекло за собой серьезные социальные ограничения – нельзя было получить водительские права, владеть оружием, выехать за границу, заниматься профессиональной деятельностью, связанной с опасностью для жизни и здоровья других людей.
Людей, состоящих на учете, можно было в любой момент отправить без их согласия в психиатрическую больницу. Так, накануне праздников или приезда зарубежных лидеров с целью профилактики отправляли в больницы «неблагонадежную» молодежь».
Психиатрический учёт был отменён Приказом Минздрава РФ от 11 января 1993 г. N 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы».
Сейчас перечень противопоказаний к разным видам трудовой деятельности и к управлению транспортными средствами установлен у нас отдельными приказами министерств, и зависит от конкретного состояния человека, а не от факта наблюдения в ПНД.
Сейчас наблюдение и лечение у психиатра делится на консультативно-лечебную помощь и диспансерное наблюдение. Консультативно-лечебная помощь – это добровольные обращения пациента к психиатру, в том числе, разовые (например, если нужно подобрать препарат от бессонницы).
Наблюдение предполагает регулярные посещения психиатра и прием терапии. По закону, диспансерное наблюдение может устанавливаться без согласия человека, и предназначено для людей, «страдающих хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями».
Решение о постановке на диспансерное наблюдение принимает комиссия врачей. Но к третьим лицам информация о том, что человек наблдается в ПНД, всё равно не попадёт – сведения о состоянии здоровья, составляют врачебную тайну.
Правда, справку о том, что человек не состоит на диспансерном наблюдении, попросят у человека прежде, чем продать ему оружие.
И все равно многие пациенты предпочитают обращаться к частным психиатрам – те имеют право вообще не передавать сведения о состоянии пациентов в систему государственных ПНД.
ПНД, психоневрологический диспансер – организация, оказывающая амбулаторную помощь, пациенты приходят туда на прием, как в поликлинику. В ПНД принимают участковые врачи-психиатры. Для обращения достаточно отыскать свой районный ПНД. Но записаться туда через ЕМИАС или Госуслуги нельзя –либо звонить по телефону регистратуры, либо идти лично.
В ПНД также выдают справки о том, что человек не состоит под наблюдением. Такой документ понадобится для получения прав или приобретения оружия. Парадокс, но на выдачу справки в Москве можно записаться через Госуслуги, система сама найдет нужный вам диспансер по адресу.
(В ряде регионов России к ПНД привязаны все виды психиатрической помощи, в том числе, стационарной, в них же происходит и судебно-психиатрическая экспертиза, но в Москве это не так).
Система московских ПНД складывалась исторически, поэтому принадлежность районов города к тому или иному диспансеру бывает не всегда последовательной. В последние годы в систему ПНД пытаются внести коррективы, в результате многие диспансеры начали прием по новым адресам, а некоторые территории перепривязали к другим ПНД. Процесс не слишком удобный, но такова работа. Из-за нее в поисковых системах и на интернет-картах можно иногда нарваться на устаревшую информацию.
Поскольку ПНД считаются филиалами больниц, актуальную информацию о сети московских диспансеров можно найти на сайтах больниц – первой, четвертой и тринадцатой. Исключение составляет ПНД № 22 в Зеленограде с собственным сайтом.
«Дневные стационары» действуют при некоторых ПНД. Туда пациенты приходят на несколько часов в день, здесь принимают врачи-психиатры, есть групповые занятия и индивидуальные консультации психотерапевтов. В дневном стационаре есть завтрак и обед, здесь бесплатно выдают лекарства (обычно, находясь вне больницы, пациенты покупают назначенные врачом лекарства на свои деньги), здесь же возможна терапия капельницами.
В дневной стационар могут направить как из ПНД – если пациенту нужен больший объем помощи, чем просто приёмы психиатра. Сюда же направляют после больницы на долечивание – это позволяет сократить время пребывания пациента в больнице.
В условиях дневного стационара есть отделение интенсивного оказания психиатрической помощи. Оно рассчитано на более тяжелых, чем в дневном стационаре, больных, но условия там те же, просто меньше пациентов на одного врача.
Психиатрические больницы – стационарные учреждения психиатрической помощи, куда пациент может поступить по направлению лечащего врача или по «Скорой».
В результате сокращений последних лет сейчас в Москве осталось 5 действующих психиатрических больниц – Психиатрическая клиническая больница №1 имени Н.А.Алексеева с филиалом Психиатрическая больница № 14, Психиатрическая больница № 4 им. П.Б.Ганнушкина с филиалом Психиатрическая больница № 3 им. В.А. Гиляровского, а также Психиатрическая больница №13.
Психотерапевтическая поликлиника – государственное учреждение психиатрической помощи, где ведут прием психологи и врачи-психотерапевты. От ПНД такая поликлиника отличается составом специалистов и набором диагнозов, с которыми они работают. Сейчас две оставшиеся психотерапевтические поликлиники в Москве являются амбулаторными отделениями Научно-практического психоневрологического центра имени З.П. Соловьева (в народе известного как «клиника неврозов»).
«Загрузили» таблетками, или Частный не значит хороший
После этого Машины родители стали искать в Интернете частную психиатрическую клинику, у которой была бы своя «скорая». Нашли такую, которая специализировалась, главным образом, на наркологии, но психиатрическое отделение там тоже было.
Врачи приехали, подтвердили, что Мария бредит, и отвезли ее в клинику. В больнице она провела три недели, две из которых была уверена, что находится в специальной школе для святых.
Выписали ее оттуда в срочном порядке, потому что началось воспаление легких. К моменту выписки Маша уже понимала, где находится, с удивлением и ужасом услышала свой диагноз – «острый психоз».
Дома Маша пила комбинацию из нескольких препаратов, которые назначила врач, у нее тряслись руки, и она чувствовала себя абсолютным овощем.
Тревогу опять забили родители, нашли по знакомым врача, который побеседовал с Марией и заподозрил у неё нейролептический синдром – проще говоря, пациентку просто «загрузили» таблетками.
Комментирует Надежда Соловьева: «Поскольку пациенты реагируют на препараты индивидуально, нейролептический синдром может возникнуть, его нужно своевременно заметить и откорректировать лечение, а это, видимо, не было сделано. Я знаю такие случаи и в частной, и в государственной практике. Везде важно, чтобы пациент был на связи со своим лечащим врачом или с клиникой, где наблюдается».
В общем, что человек, заболевший психическим заболеванием и находящийся поэтому не в слишком ясном сознании, должен искать не только «вход» в систему психиатрической помощи, но и хорошего психиатра.
Как найти хорошего психиатра
Марина Рис (Благотворительный фонд «Просто люди»):
«Хорошие психиатры встречаются и в государственном, и в частном секторе. Никаких достоверных интернет-рейтингов «хороших психиатров» на сегодняшний день не существует. Так что в поисках можно использовать сарафанное радио, но, кроме того, можно самому оценить врача по критериям.
Первичный прием у хорошего врача-психиатра должен длиться не менее часа. Чтобы более-менее адекватно оценить состояние человека, когда он, волнующийся, не знающий, в стрессе пришел к тебе на приём, нужен час, а лучше полтора. Хотя сплошь и рядом мы сталкиваемся с ситуацией, когда врач выписывает лекарства, послушав пациента минут 20 – это врачебная небрежность.
Двадцать минут – полчаса – нормальная продолжительность для повторных приемов. Здесь не стоит ожидать, что психиатр будет разбираться в ваших душевных сложностях подробно, как психолог или психотерапевт. Задача врача – выписать вам таблетки.
Второе. Врач выписывает назначение. Препараты в нем могут поименованы по действующему веществу или по торговому наименованию. Признак хорошего врача – выписать препарат по торговому наименованию, или указать несколько вариантов. Лучше всего, если это будут европейские препараты (применительно к нейролептикам – производства Швейцарии, Италии, Дании, в крайнем случае, – Хорватии или Словении). Увы, ни Россия, ни Беларусь, ни Индия в этой области собственных препаратов не патентовали, производимое ими – это дженерики, у которых может быть множество побочных эффектов.
Врач должен в общих словах объяснить, как действуют препараты. Схема приема препаратов должна быть расписана применительно ко времени суток (к сожалению, мне приходилось видеть назначения, в которых не было указано точное время приема препаратов, имеющих снотворный эффект, то есть, тех, которые пьют на ночь). Помимо действия препаратов, врач должен предупредить о побочных эффектах. Психиатрические препараты непростые, они могут вызывать сонливость, расстройства пищеварения, тремор, беспокойство; о подобных эффектах пациент должен знать.
Кроме того, пациент должен понимать, что психиатрия – наука неточная, то есть, для наиболее адекватного подбора препаратов нужно наблюдать, как лекарство действует на конкретного человека. Но ездить для этого на очный прием, например, каждую неделю, пациенту может быть физически тяжело.
Очень хорошо, если существует телефонная связь между пациентом и врачом, золотой стандарт – если при платном очном приеме в первый месяц телефонные консультации оказываются бесплатно.
В телефонной беседе, не выписывая новых рецептов, врач может уточнить дозировку уже назначенного препарата, а также уверить пациента, что побочные эффекты, которые у него начались, находятся в пределах нормы и со временем исчезнут.
Если по истечении трех-четырех недель побочные эффекты не проходят, вы жалуетесь врачу, и он после этого не меняет препарат, это – плохой врач, потому что современная психиатрия обладает достаточным арсеналом средств для подбора.
В сложных случаях, когда лекарства не удается подобрать в течение полугода, делается генетический анализ. (Есть диагностические отделения клиник, где его могут сделать по ОМС). Кроме того, в этом случае пациента хорошо отправить на консультацию к патогенетическому психотерапевту».
А вот по мнению Марии Пушкиной («Ассоциация «Биполярники»») попадание человека к врачу, к которому его направили, – это только начало поиска. Потому что хорошего психиатра очень редко удается найти с первого раза.
«Хороший врач должен разбираться в специфике именно вашего расстройства. У врачей-психиатров всего несколько специализаций, и они довольно общие (детский психиатр, психиатр-нарколог, специалист по возрастным изменениям), важно то, чем врач занимается в своей повседневной практике. Например, если врач работает в государственной клинике и занимается, в основном, шизофрениями, он будет склонен эту шизофрению видеть везде и вряд ли заметит что-то сильно от нее отличное. То есть, при расстройстве личности, расстройстве настроения вам нужен будет современный прогрессивный врач, который внимательно следит за новыми протоколами лечения. Таких специалистов немного.
При этом принять человека в первый раз и вывести его из психоза может, в принципе, любой специалист. Но дальше человеку нужно подобрать схему лечения, которую бы он хорошо переносил, оставался функциональным – мог заниматься своей работой и семьей. Делать это будут далеко не все врачи, некоторые вообще не понимают, зачем это нужно. За пределами Москвы и Петербурга таких врачей – единицы.
В идеале врач должен еще и вызывать доверие, чтобы вы не скрывали от него ранние симптомы болезни, небольшие проблемы. Чтобы врач был с вами на связи, а не действовал по принципу: «Плановый прием через месяц, вот тогда и приходите»».
Научиться жить с болезнью психиатр не поможет. А кто?
Маша опять легла в государственную больницу, там ее промыли капельницами, ей стало лучше. Она продолжала наблюдаться частным образом у врача, который ее вел в этой больнице. Однако летом психоз случился снова.
Надежда Соловьева: «Психоз может вернуться, несмотря на адекватное лечение, важно его вовремя поймать в самом начале и не дать разгореться».
На этот раз Машины муж и папа просто вызвали «Скорую», которая отвезла ее в государственную больницу – ПКБ № 13.
«От второго обострения я почти ничего не помню, – рассказывает Маша. – Помню, ночью что-то кричала, несла какой-то бред. Потом ехала в «скорой», а потом в больнице мне некоторое время казалось, что вокруг меня родственники, и все готовят мне сюрприз ко дню рождения».
Острое состояние в больнице сняли быстро, дальше Маша попала в апатию, свою низкую точку.
«Помню, мне было очень тягостно и скучно. Телефон в больнице не разрешали, книг интересных в библиотеке не было. Сестры были даже милые, но лежать все равно было невыносимо».
Через месяц Маша выписалась, и теперь наблюдается в ПНД.
«Лечение иногда помогает, иногда нет, но хотя бы психозов не было».
О том, что в дневном стационаре при ее диспансере ведет прием психотерапевт, Маша узнала едва ли не случайно, когда начала оформлять инвалидность. От занятий с психотерапевтом, по ее словам, особого эффекта она не чувствует, хотя, может быть, ситуация была бы иной, если бы это были занятия по ее конкретному диагнозу.
Это на всю жизнь. Тут и нужен психотерапевт
Мария Пушкина: «Существуют вещи, которые пациент может отслеживать сам. Например, купировать психотический приступ в самом начале гораздо легче, чем уже развившийся психоз. Но, чтобы суметь это сделать, надо чутко наблюдать свое состояние и не допускать воздействия триггеров.
Например, при биполярном расстройстве триггером является недостаток сна, при тревожном – резкие перемены в жизни. Умение избегать таких состояний очень улучшит качество жизни пациента, поможет ему не «сваливаться» в болезнь.
Отслеживать воздействие триггеров может научить хороший психотерапевт. Сначала врач это делает вместе с вами, а потом вы справляетесь сами, используя приемы самопомощи».
По большому счету, психотерапевт учит пациента жить со своей болезнью. Это важно, поскольку большая часть психических болезней – пожизненные.
По словам психотерапевта Лилии Монасыповой, психотерапевт проводит с пациентом разъяснительно-просветительскую работу, на которую у врача-психиатра зачастую просто нет времени. А еще задача психотерапевта – сделать жизнь пациента выносимой, даже если его состояние объективно очень тяжелое.
«Психотерапевт помогает пациенту осознать, что его личность не сводится исключительно к его диагнозу, что его болезнь – просто некое явление, обусловленное биологией, но, помимо нее, у пациента есть интересы, ресурсы, таланты. Что болезнь, конечно, вносит в его жизнь определенные ограничения, но она не исключает активности, положительных эмоций, его способностей, поиска смысла.
Например, пациент в депрессивной фазе биполярного расстройства сможет понять, что, хотя сейчас ему плохо, просто отвратительно, это состояние временное, и оно пройдет. Это не облегчит объективного состояния пациента, но он сможет от него дистанцироваться, терпеть самого себя до тех пор, пока ему не станет легче.
При неглубокой депрессии впечатление «я совсем ничего не могу» часто бывает не столько физическое, сколько психическое. Некоторые виды психотерапии в это время предлагают человеку вести дневник с перечислением всего, что он сделал, – встал, умылся, оделся. Как только человек замечает, что успешно выполняет маленькие действия, он может приступать к чему-то большему.
Разумеется, такой подход не заменит таблетки, но может служить профилактикой суицида или обострений».
Ощущение, что «психотерапия не помогает», по мнению Лилии Монасыповой, может сложиться, если у пациента нет конкретного запроса, если в начале занятия с психотерапевтом, он не понял его цель, или не понял смысл домашнего задания. Все это указывает на то, что между психотерапевтом и пациентом не налажен контакт.
К сожалению, многолетняя индивидуальная психотерапия не входит у нас в ОМС; в большинстве случаев в рамках государственной системы помощи удается получить, в лучшем случае, серию психотерапевтических консультаций. А еще многие психиатры у нас значение психотерапии до сих пор не признают. Такие врачи продолжают считать, что цель психиатрического лечения – просто снять остроту симптомов лекарствами, а не научить человека жить и функционировать с его диагнозом.
