Фазли Атауллаханов – член-корреспондент Российской академии наук, профессор Московского государственного университета, МФТИ и Университета Пенсильвании (США), руководитель отдела биофизики НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева.
В качестве научного руководителя направления «Клиника гемостаза и тромбоза» Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН он организовал исследование крови пациентов, госпитализированных с диагнозом COVID-19, в нескольких клиниках России. Цель работы – создать новый протокол лечения, который снизит летальность заболевания.
«На вскрытиях обнаруживают сплошь забитые сосуды»
– Какие научные факты лежат в основе нового протокола лечения COVID-19, над которым вы работаете?
– Когда вирус SARS-CoV-2 попадает в организм, он в первую очередь разрушает клетки эндотелия сосудов. (Эндотелий – пласт клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов – Прим.ред.). В пострадавших местах образуются тромбы, которые закрывают поврежденные стенки – это нормальная реакция организма. При тромбировании мелкие сосуды могут полностью перекрываться.
Но есть и обходные пути кровотока, коллатерали. Через них ткани продолжают снабжаться кровью. Спустя два-три дня в поврежденном месте вырастают новые клетки эндотелия, а тромб растворяется.
Но если вирус поступает в организм в большом количестве, гибнет много клеток эндотелия. Соответственно, везде, где это происходит, образуются тромбы. Закупорка множества капилляров создает в организме зоны, куда кровь не попадает.
Там начинают массово гибнуть клетки: нет питания, нет кислорода, ничего нет, ведь все необходимое поступает туда с кровью. Массовая гибель клеток приводит к обширному воспалению.
Мы видим именно этот процесс, когда у пациентов с COVID-19 поражаются целые области легких: там тоже много капилляров. Нарушение работы легких приводит к тому, что снабжение тканей кислородом резко ухудшается.
Одновременно начинается так называемый цитокиновый шторм (бурная реакция иммунной системы, которая охватывает весь организм и, в свою очередь, приводит к повреждению тканей. – Прим. ред.), причем все те вещества, которые вырабатывает иммунная система, не попадают в «закрытые зоны» – туда, где они нужнее всего.
В итоге наступает либо полиорганная недостаточность (одновременное или последовательное нарушение функций нескольких органов. – Прим. ред.), либо диссеминированный внутрисосудистый тромбоз (образование множественных тромбов в сосудах различных органов. – Прим. ред). На вскрытиях у пациентов, умерших от COVID-19, обнаруживают либо сплошь забитые сосуды, либо инфаркты, инсульты, тромбозы нижних конечностей и т.п.
– Еще раз уточним: тромбозы – не результат цитокинового шторма?
– Нет, ни в коем случае. Это результат воздействия вируса на стенки сосудов. Любые болезни, поражающие эндотелий сосудов, приводят к аналогичным явлениям. Например, пневмонии, вызванные другими возбудителями, дают очень схожую картину.
Поворот к тяжелому течению болезни – «белое пятно» для врачей
– Почему кто-то болеет тяжело, а кто-то легко переносит инфекцию?
– Я считаю, что в течении COVID-19 есть точка разветвления, развилка. Это гипотеза, она пока еще не до конца доказана. Сначала все идет по достаточно легкому сценарию. Главные события этой фазы заболевания – повреждение и тромбирование мелких сосудов, прежде всего в легких.
Человек может хорошо себя чувствовать и даже ничего не замечать. Максимум, на что он жалуется, – легкий кашель и небольшая температура. А затем в организме происходит критический выбор, перейдет болезнь в следующую фазу, или нет.
Первый вариант: за те дни, пока поврежденные сосуды перекрыты тромбами, организм вырабатывает иммунитет, основная масса зараженных клеток гибнет, и, когда тромбы рассасываются, вируса уже нет.
Второй вариант: нарастание «снежного кома» повреждений, образование множества тромбов, цитокиновый шторм.
Молодые и здоровые люди переходят во вторую фазу лишь в том случае, если получают очень большую дозу вируса. А у пожилых людей, или людей с хроническими заболеваниями, система свертывания крови часто «сдвинута» в сторону более интенсивного образования тромбов. В ответ на ту же самую степень повреждения, что и у здоровых людей, у них возникает гипертрофированное тромбирование. То есть большее количество сосудов перекрывается более крупными тромбами.
Пока что характерный именно для COVID-19 момент поворота к тяжелому течению заболевания – «белое пятно» для врачей и исследователей.
Согласно нашей гипотезе, с помощью наблюдения за состоянием гемостаза пациента можно будет зафиксировать наступление гиперкоагуляции и вовремя принять меры. (Гемостаз – защитная реакция организма, она заключается в остановке кровотечения при повреждении сосудов. Гиперкоагуляция – повышенная активность свертывающей системы крови. – Прим. ред.).
– Получается, количество частиц вируса, попавших в организм, влияет на тяжесть заболевания?
– Многие врачи гибнут именно потому, что подвержены воздействию огромных доз коронавируса.
– Что надо делать, чтобы в критической точке процесс повернулся в нужную сторону?
– Приведите в порядок гемостаз, и пациент, скорее всего, выздоровеет, если у него нет тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как диабет. Лечение пациентов антикоагулянтами, в первую очередь гепарином, может сильно улучшить ситуацию. (Гепарин – препарат, препятствующий свертыванию крови. – Прим. ред.).
«Льют вслепую – кто больше, кто меньше»
– А разве сейчас пациентов, инфицированных новым коронавирусом, не лечат антикоагулянтами?
– Да, Минздрав России уже издал новую версию методических рекомендаций, где пациентам с COVID-19 предлагается вводить гепарин. И это хорошо, но недостаточно. Очень важно делать это осмысленно, не вслепую, а с постоянным мониторингом системы свертывания крови.
Как показывают наши наблюдения, многим пациентам стандартной дозы гепарина совершенно недостаточно, чтобы нормализовать свертывание. Доза должна индивидуально подбираться на основе измерений состояния свертывающей системы.
– В какой момент нужно впервые проверить свертываемость крови? Сигнал – это положительный результат теста на коронавирус?
– Если тест положительный, надо начинать следить за гемостазом. Но это не единственный сигнал. Первые признаки заболевания знает каждый – сухой кашель и повышение температуры.
Не обязательно «ловить» возникновение гиперкоагуляции с точностью до одного дня и бежать среди ночи сдавать анализ. Но в течение недели после появления первых симптомов необходимо проверить, что происходит с системой свертывания крови.
Как только обнаружена гиперкоагуляция, надо приступать к гепаринотерапии. Ее нельзя начать в любой момент. Многие врачи, понимая, что COVID-19 сопровождается тромбозами, назначают антикоагулянты пациентам в любом состоянии, на любой стадии заболевания. Льют кто больше, кто меньше. Но, если делать это вслепую, можно и перестараться.
Например, если 80% легких уже «закрыты» тромбами, в гепаринотерапии довольно мало смысла. Мы уже опоздали. По крайней мере, этот метод лечения не поможет. Чего можно добиться, вливая человеку на искусственной вентиляции легких вещества, которые препятствуют свертыванию крови?
Там, где кровь не циркулирует, ситуация не изменится. А там, куда лекарство «доберется», начнется кровотечение. Только на нашем, пока небольшом клиническом опыте, мне известны три пациента, которые скончались от кровотечения.
Очень часто гепарин вводят человеку, не глядя, сразу при поступлении в приемное отделение. Потом брать анализ и смотреть, нужно это было, или не нужно, уже бесполезно. Приходится дожидаться, пока гепарин выведется из организма.
Между тем протокол лечения антикоагулянтами уже разработан. Дозировки известны, в наших научных статьях описано, сколько гепарина вводить, исходя из данных анализа.
– Как часто нужно повторять анализ?
– Контролировать гемостаз у пациента, который уже попал в больницу, достаточно один раз в два-три дня. Если человек находится дома, чувствует себя неплохо, и результаты первого анализа не насторожили врача, второй раз его можно и не проводить.
Спрос на самый точный прибор пока невелик
– В чем уникальность вашего метода мониторинга гемостаза?
– Другие методы наблюдения за гемостазом очень плохо улавливают начало гиперкоагуляции. Например, D-димер сообщает об уже растворившихся тромбах, а это все равно, что «махать кулаками после драки».
Метод, разработанный Центром теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, называется «Тромбодинамика». Он дает самую раннюю и самую точную информацию о состоянии системы свертывания крови. Метод апробирован и утвержден Минздравом. Для проведения анализа используется прибор, который производит российская компания «ГемаКор».
Контролируя с помощью нашего метода систему свертывания крови и поддерживая ее в нормальном состоянии, можно с очень большой вероятностью повлиять на «выбор» организма пациента, и тогда на критической «развилке» он повернет в правильном направлении.
– «Тромбодинамика» – это доступный анализ? Материалов для его проведения хватит на всех, кто в нем нуждается?
– Конечно, нет. «ГемаКор» – единственная компания, изготавливающая прибор для анализа. Спрос на него пока невелик. В основном его закупили частные медицинские центры, а государственные больницы неохотно используют современную аппаратуру. Хотя наш прибор крайне прост в использовании.
Когда началась эпидемия, ко мне обратился академик Александр Григорьевич Румянцев с предложением заняться исследованием гемостаза у больных с COVID-19.
Мы вместе разработали протокол исследования, и Александр Григорьевич договорился с руководством ряда клиник, таких как «Коммунарка», Больница Российской академии наук в городе Троицк и т.д., что мы начнем там работу.
Сейчас мы сотрудничаем с десятью клиниками Москвы, и еще в пяти идет подготовка к работе. К нам продолжают обращаться новые больницы. Конечно, нам не хватает профессионально подготовленных людей, чтобы проводить анализы в таком количестве клиник. Поэтому мы обратились к молодым людям с медицинским и биологически образованием с просьбой пройти обучение и помочь нам.
«Мы сможем не доводить людей до реанимации и ИВЛ»
– Что именно делают добровольцы в больницах?
– Мы подготовили примерно 50 человек, которые умеют делать анализ по методу «Тромбодинамика». Они обеспечены приборами и убеждают врачей проверять состояние гемостаза у пациентов прямо в приемном покое, а затем контролировать его до выписки или реанимации, как получится. Это ядро нашей программы.
Не везде работа идет одинаково хорошо. В ряде клиник врачи не слушают наших специалистов и не предоставляют им информацию о пациенте. Анализ оказывается не востребован. Медсестры могут, например, взять кровь и отдать ее в лабораторию на следующий день утром. Хотя всем известно, и во всех инструкциях написано, что исследование должно проводиться не позднее, чем через 2-3 часа после взятия проб.
Медиков понять можно, они перегружены, измотаны. Но нет магического средства, которое прописал, не глядя, – и больной выздоровел. Нет, это другая болезнь. Она требует вдумчивого отношения. Нужно внимательно и аккуратно вести пациентов, и тогда мы сможем не доводить людей до реанимации и аппаратов ИВЛ.
Лучше всего у нас обстоят дела в Больнице РАН (город Троицк). Ее руководство разделяет наши воззрения, мы уже опробовали там наш метод и готовы к массовому ведению пациентов.
Клиника рассчитана на 300 коек, в ближайшую неделю ожидается поступление около 200 человек с COVID-19. Очень надеюсь, что мы сможем контролировать их состояние. Если наша гипотеза подтвердится, летальность резко уменьшится.
– Какие требования вы предъявляете к добровольцам? Как обеспечивается их безопасность?
– Добровольцем может стать любой здоровый человек не старше 35 лет, с медицинским или биологическим образованием. Кроме того, у нас есть еще 40 помощников, которые выполняют мелкие поручения – оформить бумаги, занести данные в компьютер, снять квартиру для добровольца. Они делают это из дома, не нарушая режим самоизоляции.
Несмотря на то, что лаборатории, где работают добровольцы, находятся в «чистых», а не в карантинных зонах, опасность все-таки есть. Ведь они работают с кровью инфицированных пациентов.
Не во всех больницах хорошо со средствами защиты сотрудников. Поэтому мы сами закупили все, что нужно, и ни в коем случае не допускаем, чтобы наши добровольцы рисковали своим здоровьем. Выполнение правил и использование средств индивидуальной защиты сводит риск заражения к минимуму.
Кроме того, мы просим каждого добровольца снять квартиру рядом с больницей и ходить на работу пешком, чтобы не подвергать опасности близких и не пользоваться транспортом. Вероятность заразиться в общественных местах временами выше, чем в лаборатории. Расходы на жилье оплачивает компания «Роснано» в рамках своих благотворительных программ.
