В последнее время часто приходится слышать о том, что дисбактериоз – это миф. Это несколько неожиданно, потому что понятие это вошло в наш обиход, и привнесено оно было врачами, не сами мы его выдумали.
Под дисбактериозом понималось качественное изменение нормального видового состава микроорганизмов кишечника, кожи, органов мочеполовой системы. Врачи объясняли нам, что нарушение баланса микрофлоры может произойти по разным причинам: применения антибактериальных средств, неправильного питания, злоупотребления алкоголем. Болезнетворные микроорганизмы (например, Кандида или Аспергилла) могут разрастаться после критического сокращения популяций полезных бактерий (бифидобактерий и лактобацилл), которые в норме конкурируют с патогенами, либо в результате неправильного питания: так, например, избыточное потребление сахара и крахмала способствует росту дрожжей и вредных бактерий. Под влиянием патогенов развиваются воспалительные процессы в стенках кишечника, нарушается процесс пищеварения, появляются запоры и диарея, метеоризм, постепенно могут развиться анемия, авитаминоз, больной жалуется на слабость, недомогание, снижение работоспособности и головную боль. Врачи, как правило, рекомендовали в таких случаях снизить количество потребляемого сахара и крахмала и прописывали пробиотики, биопрепараты полезных бактерий, призванные колонизировать кишечник и вытеснить патогенную флору.
И вот нам говорят, что дисбактериоза не существует. Об этом сообщают ведущие популярных телепередач и авторы статей на интернет-порталах. Оказывается, что, во-первых, нет такого диагноза, во-вторых, о дисбактериозе говорят исключительно в России, а за границей врачи о нем и не подозревают. В-третьих, пробиотики – это абсолютно бесполезные биологические добавки, являющиеся исключительно средством обогащения для создателей и торговцев, которые наживаются на доверчивости отечественного потребителя, введенного в заблуждение недобросовестными врачами. С каждым из пунктов новой медицинской пропаганды следует разобраться отдельно.
С первым положением дело обстоит просто. Диагноза такого, действительно, нет. Это легко проверить: в ныне действующей десятой Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) в списке заболеваний дисбактериоз не значится.
Однако далеко не каждое нарушение здоровья является болезнью в строгом смысле этого слова: оно может быть предрасполагающим фактором либо следствием. Простой пример: избыточная масса тела. Ни один врач не поставит такой диагноз пациенту, однако обратит его внимание на то, что такое состояние выходит за рамки нормы здоровья и может быть фактором, способствующим развитию ряда заболеваний, либо результатом уже существующего расстройства. Более сложный пример: вертебробазилярная недостаточность. Такой болезни тоже нет в списке МКБ-10, тем не менее, врачи ставят этот диагноз, если у больного по той или иной причине нарушено кровоснабжение головного мозга и он страдает от периодически возникающего сильного головокружения и нарушения равновесия тела. Разница между такими понятиями, как нарушение, расстройство, синдром, заболевание, болезнь – это вопрос терминологии, который отнюдь не является досужим для медицинского научного сообщества и для врачей-практиков.
Существует специальный раздел медицины – нозология, занимающийся вопросами идентификации болезней и постановки диагнозов. Единая терминология для идентификации заболеваний необходима для формирования согласованных протоколов лечения, выработки медицинских стандартов, без нее не обойтись при разработке и тестировании новых препаратов для лечения конкретной болезни. Но для пациента в первую очередь важно другое. «Доктор, что со мной не так?» – вот тот вопрос, который мы задаем врачу, почувствовав недомогание. И для объяснения явления, описанного в первых строках этой статьи, термин «дисбактериоз» кажется вполне адекватным.
И тут самое время перейти ко второму вопросу: действительно ли это понятие является нашим местным изобретением? Нетрудно убедиться, что это не так. В англоязычной медицинской литературе нарушение баланса микрофлоры кишечника чаще называется словом «дисбиоз» (dysbiosis), а не «дисбактериоз» (dysbacteriosis), однако само расстройство признается, исследуется и лечится. В популярной базе данных медицинских исследований Pubmed содержится около 900 работ, посвященных дисбактериозу.
Вот, например, исследование французского ученого Филиппа Мартье, напечатанное в журнале «Болезни пищеварения» (Digestive Diseases) в 2009 году, в котором он делает вывод о том, что «дисбактериоз, или дисбаланс доминантной кишечной микрофлоры может быть фактором, способствующим хроническому воспалению кишечника». А вот в этом исследовании американских ученых, напечатанном в издании «Питание и метаболизм» (Nutrition and Metabolism) речь идет не только о связи пониженного уровня бифидобактерий и повышенного уровня аэробных бактерий с воспалением кишечника, но и о том, что этот воспалительный процесс оказывает влияние на эмоциональное состояние больного, хотя механизм этого воздействия пока неясен.
Дисбактериоз как явление существует, хотя вполне возможно, что предпочтительнее было бы конкретизировать проблему пациента в тех случаях, когда это возможно. Заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы клиники им. В. Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Олег Шифрин считает, что симптомы, которые описываются словом «дисбактериоз», присутствуют при многих заболеваниях и синдромах: синдром раздраженной толстой кишки, синдром избыточного микробного роста, антибиотикоассоциированный колит, диарея, и выступает за то, чтобы термином «дисбактериоз» не пользоваться. Что ж, действительно, чем конкретнее диагноз, тем яснее перспективы лечения, а именно в этом пациент и заинтересован. Однако при всех этих заболеваниях имеет место дисбаланс полезной и вредной кишечной микрофлоры, а значит в какой-то части методы лечения могут совпадать.
Мы вплотную подошли к третьему вопросу: как быть с пробиотиками? Стоит ли их применять?
Из пробиотиков самой большой популярностью пользуется хорошо разрекламированный препарат Линекс. Вот что пишет врач-офтальмолог Олег Кучерявенко в чрезвычайно интересной и полезной статье «Доказательная медицина»: «С третьего курса по шестой тебе на каждой кафедре говорят, что, если ты назначил антибактериальный препарат, у человека будет понос, потому что разовьется дисбактериоз. Если это случилось – выпиши «Линекс». Как просто! И когда тебе об этом говорят регулярно, ты выпускаешься, не зная практически ничего, кроме цепочки: антибиотики – дисбактериоз – диарея – «Линекс».
Надо сказать, что претензии к «Линексу» вполне справедливы. Это препарат, чья эффективность клинически не доказана. Кроме того, по информации производителя, в одной капсуле линекса содержится 1,2*107 живых, но лиофилизированных (то есть высушенных вакуумным способом) молочнокислых бактерий. Это число не столь уж велико – сопоставимое количество бактерий можно получить, потребляя ежедневную норму обычных кисломолочных продуктов. Кроме того, при блистировании, то есть вакуумной упаковке препарата в капсулы, значительная часть бактерий, вполне вероятно, гибнет. Однако неэффективность Линекса не означает, что абсолютно все пробиотики бесполезны.
Сам доктор Кучерявенко в качестве источника надежной информации рекомендует Кохрановскую библиотеку (The Cochrane Library). «Этой базе систематических обзоров можно целиком и полностью доверять, это кладезь источников доказательной медицины», – пишет он. Но если мы поинтересуемся обзорами Кохрановской группы исследователей, то обнаружим расхождения с тем, что утверждает уважаемый доктор. Например, он считает, что при назначении антибиотика, «у пациента может случиться диарея просто потому, что таков побочный эффект препарата, связанный с его механизмом действия», а не в результате нарушения баланса микрофлоры кишечника. Дисбактериоза не существует, и пробиотики никоим образом помочь в этой ситуации не могут.
А вот, что говорится в Кохрановском обзоре, опубликованном в ноябре 2011 года: «Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) имеет место в тех случаях, когда антибиотики нарушают естественный баланс «хороших» и «плохих» бактерий в кишечнике, приводя к тому, что вредоносные бактерии размножаются, выходя за рамки количественной нормы». Специалисты проанализировали 16 исследований, включающих 3423 детей от 2 до 17 лет, которые получали пробиотики одновременно с антибиотиками для предотвращения диареи. Выводы мета-анализа: такие пробиотики, как Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в дневной дозировке от 5 до 40 миллиардов КОЕ (число образующих колонии бактерий) могут предотвратить антибиотико-ассоциированную диарею у детей, не имеющих хронических заболеваний, без серьезных негативных побочных реакций.
Это далеко не единственный мета-анализ эффективности пробиотиков, проведенный специалистами Кохрановской группы. Они рассмотрели исследования, посвященные использованию этих препаратов для лечения и предотвращения целого ряда заболеваний, таких, как острая инфекционная диарея, некротический энтероколит у недоношенных новорожденных младенцев, инфекции верхних дыхательных путей и другие. Во многих случаях результаты очень обнадеживающие: использование пробиотиков позволяет снизить риск некротического энтероколита и смерти от него у младенцев с массой тела от 1 до 1,5 кг, сократить продолжительность инфекционной диареи на 25 часов (http://summaries.cochrane.org/CD003048/probiotics-for-treating-acute-infectious-diarrhoea ), и даже снизить заболеваемость ОРВИ. Мета-аналитики однако считают, что требуются дополнительные и более основательные исследования эффективности пробиотиков в разных возрастных группах, а также изучение их эффекта при длительном применении.
Отдельный вопрос – качество разнообразных биопрепаратов, предлагаемых нашими аптеками. Разумеется, оно неоднородно. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по выбору пробиотика можно найти в статье, опубликованной «Милосердием» в декабре 2011 года.
Итак, существует ли дисбактериоз?
Можно спорить о названии явления, отказываться от термина, использовать более узкие понятия для постановки диагноза пациенту, но одно несомненно: баланс микрофлоры имеет большое значение в поддержании здоровья человека и влияет он не только на состояние желудочно-кишечного тракта. Подтверждения этому мы получаем постоянно. Вот совершенно свежий пример.
В конце февраля нынешнего года на конференции в Американской академии аллергии, астмы и иммунологии доктор Кристин К. Джонсон из больницы Генри Форда (Детройт) представила результаты исследования корреляции кесарева сечения и развития аллергии у ребенка. Ученые исследовали 1258 детей, оценивая их состояние через 1, 6, 12 и 24 месяца после появления на свет. Оказалось, что у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, вероятность заболевания повышена в 5 раз по сравнению с детишками, прошедшими через родовой канал. «Мы считаем, что контакт с материнскими бактериями оказывает огромное влияние на иммунную систему младенца», – говорит доктор Кристин Джонсон. Поглощая микроорганизмы вагинальной флоры во время естественных родов, ребенок облегчает своей иммунной системе задачу настройки защитных механизмов. Это еще одно подтверждение так называемой «гигиенической теории», суть которой сводится к тому, что создание стерильных условий жизни для маленького ребенка повышает риск развития у него аллергии.
И еще одно важное соображение. Чем бы ни закончились дебаты о термине, утверждение «дисбактериоза не существует», может быть воспринято как индульгенция на небрежное отношение к приему антибиотиков. К сожалению, уже сейчас они применяются чрезмерно, часто – не по прямому назначению и с нарушением протоколов. Это приводит не только к дисбалансу микрофлоры кишечника у пациента, но и к появлению супербагов, в связи с которыми врачи и ученые говорят сегодня о надвигающемся кризисе медицины. Поэтому очень важно, чтобы и врачи и пациенты понимали и роль микрофлоры в организме, и место антибиотиков в лечении инфекций, и то, в каких случаях и в какой степени могут оказаться полезными пробиотики.
Источники статьи:
