Это был 2017 год. Начало июля. Одноклассники сына разъехались на каникулы, за исключением девочки, которая недавно вернулась из Турции. Вот с ней-то мой ребенок и носился целыми днями. Она угощала его турецкими сладостями, он ее – моими пирогами. Но через неделю проснулся с температурой 39 и болью в животе. А потом и вовсе покрылся какой-то странной сыпью, напоминающей пузырьки. Больше всего их было на ладонях, стопах и во рту. «Ветрянка», – подумала я. «Коксаки, – ошарашил меня педиатр. – Еще и ногти могут слезть, не волнуйтесь». Не волнуйтесь?! Какие еще Коксаки?! Что это?
Тогда я еще не знала, что в Турции началась вспышка вируса Коксаки и что популярные у россиян курорты быстро «завирусились», причем болели в основном дети. А в тот момент меня интересовало одно – откуда взялась на наши с сыном головы эта турецкая напасть и что нам теперь делать?
Вирусная география
Оказывается, напасть «взялась» давным-давно. И вовсе не в Турции. Вирус Коксаки был впервые выделен и описан еще в 1948–1949 годах исследователями Гилбертом Долдорфом и Грейс Сайклс. Произошло это в небольшом американском городке Коксаки. Отсюда и название вируса.
За годы своего существования он успел отметиться повсюду. А заодно устроить локальные вспышки в Малайзии, Греции, Восточном Китае, Турции… Он вообще не прочь погреться в местах с жарким и влажным климатом. Но при этом не брезгует и странами с умеренным климатом. В том числе и нашей.
«Никакой экзотики в нем нет, – рассказывает наш эксперт, врач-педиатр, инфекционист клиники «Рассвет» Вера Мищенко. – Вирусы Коксаки относятся к роду энтеровирусов, широко распространенных в большинстве стран. И в России тоже. Этот род, помимо Коксаки, включает ECHO-вирусы, полиовирусы и еще несколько типов энтеровирусов. У них много общего. Где можно заразиться? Да где угодно: энтеровирусы встречаются повсеместно.
Для России характерна сезонность. Больше всего случаев заражения летом и в начале осени. Хотя и в течение года тоже периодически болеют. Заболевают в основном дети, чаще – до 10–15 лет. Взрослые – редко, в легкой форме или вообще бессимптомно.
Почему же многие опасаются именно вируса Коксаки? Просто у всех в памяти осталась вспышка особо агрессивного вида Коксаки в Турции. Значительное количество людей тогда впервые услышали об этом вирусе. Запомнили и испугались. Хотя энтеровирусная инфекция существовала всегда».
Нужны ли анализы?
Однако парадокс в том, что слово «энтеровирус» многих родителей не очень впечатляет. А «иностранец» Коксаки, как и все новое и незнакомое, продолжает пугать. Тем более что прививки от него не существует. Но какой лучший способ избавиться от страха? Повернуться к нему лицом и изучить обстановку.
Оказывается, вирус Коксаки не один – их целых тридцать разновидностей. Они относятся к двум группам: Коксаки А (24 серотипа) и Коксаки В (6 серотипов). На слове «серотипы», правда, может стать не по себе даже самым стрессоустойчивым – какое-то тревожное, непонятное… Хотя речь всего лишь о группе микрорганизмов одного вида. Считается, что инфицирование вирусами Коксаки А может проявляться сыпью на коже, поражением верхних дыхательных путей, стоматитом и появлением пузырьков на слизистой оболочке полости рта (герпангиной). Возможно даже развитие менингита. Вирусы Коксаки В чаще поражают сердце, печень, поджелудочную железу и становятся причиной сильной боли в животе.
В общем, было страшно, стало еще страшнее. Пора брать помощь клуба, то есть эксперта.
«Такого разделения нет, – считает Вера Мищенко. – Например, герпангину могут спровоцировать как А, так и В-серотипы, бостонскую экзантему – а9, а16, в3, ЕСНО.
И вообще, я считаю информацию о серотипах неинтересной. Она не нужна клиницисту и тем более родителям. Что дают маме такие знания? Какая от этого практическая польза? Например, доказано, что геморрагический конъюнктивит вызывает энтеровирус типа 70. Ну и что? Как это применить на практике?
Более того, ни одна лаборатория не будет определять серотип вируса Коксаки – если только в научных целях. Максимум, что можно сделать, – определить наличие энтеровируса в биологическом материале: крови, слизи, кале, спинномозговой жидкости. На этом диагностика закончится».
Поэтому совершенно не нужно бегать по лабораториям, чтобы узнать, какой разновидностью энтеровируса заразился ребенок. Важно различать клинические формы болезни.
Где осел вирус?
А формы могут быть разные, в зависимости от того, где «осел» возбудитель. Самые распространенные:
– Кишечная. Она протекает, как обычная кишечная инфекция – с тошнотой, рвотой и диареей. В первые дни может быть повышенная температура.
«Но иногда бывает и нетипичная форма, – предупреждает эксперт. – У ребенка температура, боли в животе, но при этом – ни рвоты, ни диареи. Родители привозят его в стационар, чтобы исключить хирургическую патологию (похожие симптомы могут быть при аппендиците), однако УЗИ показывает только увеличенные лимфоузлы в брюшной полости. Родители удивляются: ну какая „кишечка«, доктор, если поноса нет, рвоты нет! Но энтеровирусная инфекция может протекать и так – вирус внедрился в кишку, не вызвав ее значимого воспаления и диарейного синдрома, зато поразил лимфатические узлы».
Некоторые спрашивают: а как не спутать это с инфекционным мононуклеозом – классическим проявлением вируса Эпштейна – Барр? Но Вера Мищенко считает, что это совершенно разные истории: «Мононуклеоз имеет яркую клиническую картину: шейный лимфаденит, тонзиллит, сильнейшее затруднение носового дыхания, увеличение размеров селезенки. А если даже предположить, что мезаденит (воспаление лимфоузлов, расположенных в брыжейке тонкого кишечника) вызван не энтеровирусом, а вирусом Эпштейна – Барр (что очень трудно доказать лабораторно), лечение в любом случае отличаться не будет».
– Синдром «рука-нога-рот». Если есть этот симптом, врач может поставить диагноз буквально с порога. Потому что синдром «рука-нога-рот» (foot-mouth and hand disease) характерен только для энтеровирусной инфекции. Назван он так потому, что на ладонях, стопах и на слизистой рта (небных дужках, внутренней поверхности щек, языке) появляется пузырьковая сыпь. Иногда к ней добавляются единичные высыпания на ягодицах, животе и других частях тела.
– Герпесная ангина. Вирус герпеса, несмотря на название, не имеет к ней никакого отношения. Возбудители герпангины – энтеровирусы, в том числе Коксаки. При этом на небных дужках, реже – в ротовой полости появляются везикулы (пузырьки), которые быстро вскрываются и образуют язвочки белого или бело-серого цвета, с красной каймой по краям. И эти язвочки всегда (или почти всегда) очень болезненны.
– Гриппоподобная форма. Напоминает обычное ОРВИ (першение в горле, ломота и боль в мышцах, головная боль) и протекает относительно легко, хотя вначале может повышаться температура.
Коксаки: пузырьки сыпи плотные, легко не вскрываются, а со временем ссыхаются. Любимое место локализации сыпи – на ступнях, ладонях и во рту. Пузырьки могут болеть.
Ветрянка: сначала появляются выпуклые пятна, возвышающиеся над кожей. Потом они превращаются в пузырьки с прозрачным содержимым. Когда лопаются, образуется корочка. Сыпь зудит. Может быть по всему телу, в том числе на волосистой части головы.
Корь: сыпь появляется на шее, за ушами, вдоль волосистой части головы, затем распространяется на щеки и туловище. Сыпь мелкая и обильная. Способна сливаться, покрывая всю поверхность тела. На слизистой рта образуются пятна, напоминающие скопление зерен манной крупы.
Краснуха: опухают лимфоузлы на шее или за ушами, на лице возникает пятнистая розовая сыпь, которая распространяется на нижние части тела. Сыпь может чесаться и держится до 3 дней.
Экзантема внезапная (розеола): после резкого повышения температуры через 2-3 дня появляется мелкая сыпь на всех участках тела, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи.
Скарлатина: сыпь появляется в виде мелких ярко-красных точек, немного приподнимающихся над кожей, особенно их много в локтевых складках, подмышках, паху. Краснеют щеки, носогубный треугольник остается белым.
О сложностях диагностики
Однако, несмотря на то, что клинические формы хорошо известны, врачам не всегда удается «узнать» энтеровирусную инфекцию.
«Причина – в неспецифичности симптомов, – говорит наш эксперт. – Проще говоря, такие же проявления могут быть и при других заболеваниях.
Диагноз наверняка можно поставить в нескольких случаях. Первый – когда имеет место типичная клиническая форма энтеровируса: герпангина или синдром „рука-нога-рот«.
Второй – если произошла вспышка в коллективе. При этом у одного ребенка клиническая картина, достоверно указывающая на энтеровирусную инфекцию, или диагноз подтвержден лабораторно, а у других – неспецифические симптомы. Но с учетом контакта, инкубационного периода – ясно, что это проявления одной инфекции.
Третий – в случаях тяжелого течения, когда прибегают к лабораторной диагностике. Например, ребенка госпитализировали с подозрением на менингит. Его спунктировали и методом ПЦР определили РНК энтеровируса в ликворе».
Кроме того, бывают ситуации, когда вирус обнаруживают в кале, а признаков болезни при этом нет. Это может свидетельствовать о вирусоносительстве. Однако человек даже не подозревает о своей «миссии» – симптомов-то нет! – и распространяет инфекцию дальше.
Как происходит заражение
– Немытые руки. Стоит больному человеку или вирусоносителю после посещения туалета не помыть руки (а Коксаки, как и другие энтеровирусы, выделяется с испражнениями – это основной механизм распространения), а потом схватиться за дверную ручку, поздороваться с кем-то за руку, перетрогать все фрукты на рынке – и инфекция пойдет дальше.
Кстати, именно поэтому энтеровирусные инфекции чаще всего «нападают» на детей и подростков: они не умеют (или не хотят) тщательно мыть руки и следовать другим правилам гигиены. Малыши все тянут в рот – пальцы, игрушки, миски, пеленки – просто потому, что они малыши. А те, кто постарше, отмахиваются от маминых нотаций: «Ты опять сел за стол, не помыв руки!». Подростки вообще могут в качестве протеста делать все назло: сесть на унитаз в общественном туалете, выпить с другом сок из одной трубочки или съесть впятером чипсы из одной пачки.
– Грязная вода. Еще одно любимое место всех энтеровирусов, включая Коксаки, – переполненный купальщиками бассейн при отеле. Тепло, влажно, отдыхающих полно, вода не очень чистая – идеально!
«К тому же сплошь и рядом бывают ситуации, – делится Вера Мищенко, – когда у ребенка, например, два дня был понос и температура, „но сегодня стало полегче и мы пришли в бассейн«. Очевидно, что он продолжает выделять вирус. И если другой ребенок при купании заглотнет воды, он может заразиться».
– По воздуху. Вирус Коксаки, как и грипп, может передаваться воздушно-капельным путем: при разговоре, близком контакте. Через слюну, чихание, кашель. И такой способ очень распространен. Поэтому заразиться можно в школе, детском саду, кафе, магазине, гостях – где угодно.
По данным Роспотребназдора, возбудитель инфекции может до двух месяцев оставаться жизнеспособным в воде, на поверхности предметов, продуктах. А в замороженном состоянии – до нескольких лет. Инкубационный период составляет 2-10 дней. Обычно – 2-4. Наиболее интенсивное выделение вируса происходит в первые дни болезни, хотя ребенок может оставаться заразным 7-10 дней после начала заболевания. А в пищеварительном тракте вообще вирус может находиться до трех недель.
Доктор, это лечится?
Мы уже говорили о том, что сдавать «анализ на Коксаки» – бесполезная трата времени и сил. То же самое относится к поиску «таблеток от Коксаки» – их нет.
«Противовирусных средств с доказанной эффективностью не существует, – говорит Вера Мищенко. – В подавляющем большинстве случаев болезнь проходит сама. В среднем – за неделю. Лечение симптоматическое: жаропонижающие, обезболивающие, выпаивание. При энтеровирусной инфекции, протекающей по типу гастроэнтерита, можно дать сорбенты, хотя отношение к ним тоже спорное.
Так называемые иммуностимуляторы не ускорят процесс выздоровления, не предотвратят осложнений. Они также не имеют доказательной базы. А некоторые – и доказанного профиля безопасности, что гораздо хуже. Антибиотики тоже не нужны – это вирусная инфекция. А на вирус они не действуют».
План действий родителей
– Облегчить состояние. Ибупрофен или парацетамол не только уменьшат лихорадку, но и боль. А при вирусе Коксаки могут быть болевые ощущения, притом довольно сильные: может болеть горло, голова, мышцы, не говоря уже о язвочках во рту. Их, кстати, можно точечно прижечь обыкновенной зеленкой – это предупредит риск инфицирования.
– Смазывать сыпь на коже антисептиком или циндолом. Это снизит риск присоединения бактериальной инфекции. Если ребенок все же расчесал пузырьки – они покраснели, появился гной, – обязательно проконсультируйтесь с врачом. Скорее всего, понадобятся антибактериальные мази или антибиотики.
– Выпаивать. Высокая температура, диарея и рвота (особенно многократная!) – главные виновники обезвоживания. Если ребенку больно глотать, можно выпаивать через соломинку. Или с ложки. Или из шприца (без иглы!). Понемногу, но часто. Например, ложку воды (кипяченой или бутилированной) каждые 5–10 минут. Давать за один раз большой объем жидкости нельзя – может вызвать рвоту.
– Следить за состоянием, вовремя обращаться к врачу. Осложнения при энтеровирусной инфекции не просто редки – крайне редки. Но тем не менее возможны. Среди них – обезвоживание, серозный (вирусный) менингит, миокардит. В этих случаях нужно срочно вызвать врача или скорую:
– невыносимая головная боль, особенно – сопровождающаяся рвотой, спутанностью сознания или необычной сонливостью;
– свето- и звукобоязнь;
– ригидность затылочных мышц – сложно наклонить голову вперед;
– сильные боли в животе;
– судороги;
– неукротимая рвота;
– признаки обезвоживания: на фоне частой рвоты или диареи нарастает вялость, сонливость, появилась сухость губ и языка, плач без слез, отсутствует мочеиспускание – в таких случаях необходимо внутривенное введение жидкости в больнице.
Лучше речка, чем пруд
Защититься от вируса Коксаки сложно – он очень заразен. Кроме того, не будем забывать о бессимптомном носительстве. Тем не менее простые правила профилактики снизят риск инфицирования:
– Научите (и приучите) ребенка мыть руки с мылом. После прогулки, посещения туалета, поездки в транспорте, возвращения из детского сада/школы, перед едой.
– Избегайте бассейнов при отелях и водоемов со стоячей водой, например прудов. Кишечным инфекциям там очень комфортно. Безопаснее плавать в речке или в море. Правда, мелководье на море, если там плещется много малышни, тоже не самое безопасное место. Лучше приходить пораньше, пока не набежали отдыхающие, или найти менее оживленный пляж.
– При купании старайтесь не заглатывать воду.
– Не ешьте на пляже арбуз грязными руками. И не только на пляже. И не только арбуз. Всегда мойте руки перед едой и фрукты-овощи тоже.
– Постарайтесь изолировать заболевшего ребенка, если в семье несколько детей. Выделите ему отдельное полотенце, посуду. Чаще обрабатывайте антисептиками руки и предметы, которыми пользуются все: дверные ручки и ручки от шкафчиков на кухне, телефон, выключатели, пульт от телевизора и пр.
Что делать после
После выздоровления главный совет – дать ребенку прийти в себя. «Если он быстро устает, появляется одышка после физической активности, не заставляйте ходить на тренировки, – говорит Вера Мищенко. – Просто дайте ему отдохнуть. Не надо в панике бежать делать УЗИ сердца (а это сейчас модная тема, как и после ковида), чтобы исключить вирусный миокардит. Не надо пить витамины пачками – нет исследований, доказавших, что во время вирусной инфекции как-то страдает наше витаминное „депо« или же что прием витаминов в таблетках либо каплях ускоряет процесс восстановления. Сейчас лето, витамины можно получать с фруктами и овощами в количестве, адекватном потребностям организма».
Многих родителей интересует, может ли ребенок заразиться повторно. К сожалению, да. «Когда человек переболевает одним серотипом, скажем, в виде герпангины, формируется иммунитет именно к этому серотипу, – объясняет эксперт. – А серотипов, способных вызвать герпангину, например, десяток. Поэтому можно снова заболеть той же клинической формой. Но есть и хорошая новость: ко взрослому возрасту, как правило, уже не болеют».
Коллажи Татьяны Соколовой
