Отечественной наркологии всего 30 лет. До этого больными алкоголизмом занималась психиатрия. В 1976 году в СССР была создана наркологическая служба. О причинах выделения наркологии в отдельную область медицины и проблемах современной наркологии корреспонденту «Милосердия.ru» рассказал заместитель главного психиатра Москвы по наркологии, директор Московского научно-практического центра наркологии, кандидат медицинских наук Евгений Алексеевич БРЮН.
— Евгений Алексеевич, в чем основное отличие пациентов нарколога от пациентов психиатра?
— Большинство психических заболеваний предопределено генетически, связано с «поломкой» биохимии головного мозга. Наркологические же заболевания мы, наркологи, определяем как биопсихосоциальные. Биологические факторы здесь тоже играют свою роль, иногда даже основную, но так же часто наркомания и алкоголизм связаны с психологическими или социальными факторами. То есть изначально у людей проблема со смыслообразованием. Между нашими потенциальными пациентами и окружающим миром есть некая стена. Они не интериоризируют (Интериоризация – переосмысление информации на основе собственного опыта – ред.) внешний поток информации. Или усваивают избирательно. Алкоголь или наркотики часто становятся суррогатным самолечением. В таких случаях нам невозможно ограничиться медикаментозным лечением, необходима также психотерапевтическая реабилитационная работа. Когда удается с помощью медикаментов и реабилитационных мероприятий разрушить эту стену, эффективность нашей работы резко возрастает.
Анри Тулуз-Лотрек. Никчемные. 1891 г.
— Увеличилось ли за последние 10-15 лет количество людей, страдающих наркологическими заболеваниями?
— Количество наркологических больных всегда стабильно, независимо от политического строя и экономической ситуации. Примерно десять процентов населения имеет риск (генетически предопределенный) по наркологическому заболеванию. Если к этому прибавляются какие-то внешние факторы риска (социальные или психологические), заболевание реализуется. Последние 16 лет (с тех пор, как налажена статистика по отечественной наркологии) идет некоторое снижение заболеваний алкоголизмом и примерно на столько же увеличивается количество больных наркоманией. Наркомания приносит больше социально–медицинских последствий, это более инвалидизирующее заболевание, но для самого больного алкоголизм ничем не лучше. Общая цифра наркологических заболеваний существенно не меняется, может меняться их структура. Сейчас, в частности, растет количество разных игровых зависимостей – вашим читателям это должно быть известно.
— Игроманы – тоже ваши пациенты?
— Да, у нас есть специальные психотерапевтические группы, занимающиеся преодолением игровой зависимости. Это более сложные случаи, поскольку таблеткой тут практически не поможешь. Есть личностные аномалии, которые нужно корректировать с помощью психотерапии.
— То есть в случае игровой зависимости медикаментозное лечение не применяется?
— Очень редко – при сильной аномалии личности. Но дело в том, что примерно в 70 % случаев игровая зависимость сочетается с алкоголизмом или наркоманией. Тогда мы часто лечим и медикаментозно. Стержнем же лечения все равно является реабилитационный процесс.
— Можете ли вы сказать, среди каких социальных слоев преобладает алкоголизм, а среди каких – наркомания?
— Такая статистика не ведется. Но по личному опыту и опыту коллег могу сказать, что лет двадцать назад наркотики были преимущественно распространены среди богатого населения, сегодня же, к сожалению, так хорошо развита наркодилерская сеть, что в нее попадают и малообеспеченные, и нищие. Наркотики они потребляют разные («элита», особенно представители шоу-бизнеса – дорогие, малоимущие – дешевые), но последствия одинаково плачевны.
Очень распространены алкоголизм и наркомания у бизнесменов средней руки. Жизнь у них напряженная, они пьют по любому поводу (удачная сделка – отмечают, неудачная – «заливают» неудачу), «расслабляются» и наркотиками. Но нельзя сказать, что именно они – главная группа риска. Все слои населения поражены сегодня этим злом. Повторяю, причины разные, проявляются заболевания тоже по-разному, но проблема существует везде.
— А много ли верующих среди ваших пациентов?
— Думаю, столько же, сколько в стране. То есть большинство считает себя православными людьми, но воцерковленных среди них – процентов 5-10. И вот в работе с ними духовно-ориентированные программы, связанные с Церковью, дают хороший результат. Мы говорим не о мгновенном выздоровлении, но о более-менее длительной ремиссии. Срывы возможны, как и при любом хроническом заболевании, но достаточно много случаев, когда мы снимаем с учета по выздоровлению.
Есть такая шутка: был ли человек в жизни счастлив, можно сказать только после его смерти. Вот и о любом нашем больном мы можем сказать, вылечили мы его или нет, только после его смерти. Были срывы, не было срывов, как текло заболевание?.. Такую статистику в принципе собрать невозможно.
Блудный сын, расточивший имение свое в разврате и пьянстве, нашел в себе силы вернуться к Отцу. Иллюстрация к Евангельской притче с сайта Патриарх – детям
— Евгений Алексеевич, а можно ли доверять объявлениям типа «в перспективе – контролируемое потребление алкоголя»?
— Нельзя! Это исключено. У человека, попавшего в алкогольную зависимость, биохимия ломается навсегда. Поэтому и возврат к контролируемому потреблению алкоголя для него невозможен. И если вы слышите в рекламе (а такие рекламные ходы действительно бывают), что, мол, мы вас научим пить нормативно, это ложь. Чистой воды выманивание денег.
Вообще на наркологическом рынке много нечестных услуг: рекламные ходы, использование неапробированных методик. Из-за этого в головах зависимых людей и их близких возникает некий хаос, люди не знают, что делать, к кому обратиться со своей бедой. И мы стараемся своих пациентов по любому поводу этому учить. Например, когда адепты какой-либо методики говорят, что ее эффективность превышает 60 процентов, это заведомая ложь. Такого не может быть по определению. Планомерная, длительная работа с пациентом может дать 40, максимум 50 процентов эффективности. Так гласит наша наука. И то мы говорим о годовых ремиссиях, то есть что человек в течение года не употребляет психоактивные вещества. Все, что выше – от лукавого. К сожалению, это так.
Опять же вся эта реклама «25-го кадра»…
— Центр «Дар», широко рекламируемый на телевидении?..
— «Дар» – в меньшей степени. Они используют манипулятивную технику, с помощью которой внедряют комплекс страха в сознание пациента, и он на этом страхе какое-то время держится.
— Если я не ошибаюсь, они используют кодирование?
— Да, я о кодировании и говорю. Это давно изобретенная психотерапевтическая методика. В ней нет ничего ни плохого, ни хорошего. Некоторым пациентам (не более чем пяти процентам от общего числа) она может подойти, и люди длительное время смогут держаться без алкоголя. Но я не рекомендую эту методику – невозможно жить на страхе.
— В той же пресловутой рекламе центра «Дар» говорится, что кодирование – метод, имеющий научную основу. Так ли это?
— Конечно, есть научная основа. Вопрос в предпочтении. Некоторые предпочитают манипулятивные техники – то же нейролингвистическое программирование, тот или иной вариант гипноза, в том числе и кодирование. Я как врач не очень люблю эти методики, считаю, что, используя их, мы просто меняем зависимость: зависимость от алкоголя на зависимость от манипулятора – врача. И так долго жить нельзя. Есть определенная этика взаимоотношений врача-нарколога и его пациента. На какое-то время нарколог неизбежно «привязывает» к себе пациента, но его задача – адаптировать человека и выпустить в открытый мир. А все вышеупомянутые методики цементируют отношения между терапевтом и больным на длительный срок. Человек может все это время воздерживаться от алкоголя, наркотиков или другой зависимости, но качество его жизни страдает.
— Это как психоаналитическая кушетка?
— Совершенно верно, это из той же оперы. Если вы приходите со своей проблемой к психоаналитику, подразумевается, что вы всю оставшуюся жизнь должны заниматься психоанализом. Но это же не жизнь! Мы стараемся находить и взращивать сохранные черты личности, чтобы пациент мог самостоятельно принимать решения и в конце концов обрести свободу.
— Но, наверное, к творческому человеку, в перерывах между запоями напряженно работающему, имеющему богатый внутренний мир, и к совершенно асоциальному больному, алкоголику в третьем поколении, не имеющему никаких интересов, нужен совершенно разный подход?
— Да, и, как ни странно, с примитивными людьми работать бывает проще. Художники (в широком смысле) аффективно нестабильны, к тому же они все гордецы. Чтобы наладить контакт, иногда нужно и польстить им, похвалить, «погладить», но когда-то необходимо и проявить жесткость. А с людьми из асоциальной среды… Духовность у них почти на нуле, используй какую-нибудь манипулятивную технику – и человек уже стабилизирован. На страхе держится. Как правило, именно в отношении таких больных применяется кодирование.
А самый сложный контингент – дети. Я имею в виду подростков. Если ребенок прибегает к наркотикам в раннем детстве, это, как правило, психическая проблема. Естественным путем наркозависимость может возникнуть только в подростковом возрасте – 14, 15, 16 лет. Первые пробы психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) и, у кого есть фактор риска, годам к восемнадцати формируется зависимость. Так что основное наше направление – молодые люди от 18 до 30 лет.
— Разве у вас мало пациентов старшего возраста?
— Немало. Мы занимаемся их реабилитацией, но, к сожалению, после десяти лет зависимости от алкоголя или наркотиков происходят вещи необратимые. Не фатальные, особенно при алкоголизме: если человек бросает пить, он может быть нормальным обывателем (в хорошем смысле слова). Семья, работа, карьера – все для него реально. Но какие-то дефекты, иногда заметные только врачу, конечно есть. Молодым же людям можно помочь не довести себя до этих дефектов. Конечно, при их добровольном соучастии.
— Можете ли вы как врач сказать, когда кончается пьянство и начинается алкоголизм?
— В данном случае я могу сказать не свое мнение, а мнение мирового научного сообщества: клинические проявления алкоголизма начинаются с появления похмельного синдрома. К сожалению, есть дурная советская традиция (она появилась после Второй мировой войны) – наутро похмеляться. Наслоение одного алкоголя на непереработанный вчерашний часто формирует алкоголизм. Эту «традицию» мы пытаемся разрушить. Я и в прессе, и на телевидении постоянно говорю: что бы с вами ни происходило, не похмеляйтесь! Пейте рассол, кефир, поешьте супчик, но в течение ближайших трех-семи дней не употребляйте алкоголь! Тогда можно «проскочить», и алкоголизм не сформируется. А когда подростки, которые не умеют контролировать дозу, наутро собираются и начинают похмеляться (даже пивом), это крайне опасно – запускается механизм зависимости и алкоголизма.
Павел Федотов. Игроки. 1852 г.
— Евгений Алексеевич, если вернуться к игромании, правильно ли я понял вас, что наркологи только нащупывают пути решения этой проблемы?
— Теоретически мы понимаем, что происходит с человеком. Пока нет ключевых методик, которые были бы достаточно эффективны. Проводится стандартное лечение по программе «12 шагов». Система эта была изобретена двумя алкоголиками в 1934 году в США, была привязана к религии. В широком смысле, чтобы дать возможность вписаться в систему человеку любой конфессии. Поэтому все в ней немного абстрактно. Но Святейший Патриарх благословил использование этой программы в России. Мы активно сотрудничаем с Церковью, наших пациентов окормляет иеромонах Иона из Свято-Данилова монастыря. Он как раз имеет опыт работы с двенадцатишаговой программой. И одновременно православный священник, монах. Это уникальное для нас сочетание, поэтому мы очень ценим отца Иону.
— У нас на сайте одно время шла активная полемика о программе «12 шагов». Среди священников есть как ее апологеты, так и противники. То, что я слышал от самих участников групп анонимных алкоголиков, настораживало. Но потом почитал материалы о других общинах трезвости, отрицающих эту программу, и тоже сложилось впечатление, что люди меняют одну зависимость на другую.
— Вы знаете, мы вообще зависим от всего: от рекламы, от политики, от людей, которых любим мы, которые любят нас… Человеку свойственно быть к чему-то привязанным. Наши недостатки – как бы продолжение наших достоинств. У нас есть творческое, поисковое начало – и из-за него мы порой «вляпываемся» в наркотики. Наша потребность кого-то любить иногда оборачивается совершенно аномальными вещами. Происходит это потому, что нет культурных координат, которые бы все это стабилизировали. Разрушены традиционные методы воспитания, способы существования в этом мире, люди надолго были отдалены от Церкви, которая была стержнем традиций – это все нас раскачивает. Но мне кажется, это промежуточное время – много внешних признаков того, что мы встаем с колен.
Что касается методик, то они нужны разные. Эффективность любой методики не превышает пяти процентов. На названные уже мною 40-50 процентов можно выйти, только используя несколько методик. Поэтому серьезную работу можно организовать лишь в государственной системе наркологии. Частные наркологические компании могут предложить одну, максимум две методики. У нас же большое учреждение, много специалистов, и мы можем индивидуализировать те или иные методики лечения и реабилитации. Когда несколько методик (например, медицинские программы, психиатрическое лечение от депрессии, психотерапия и т.д.) в течение работы с одним пациентом наслаиваются одна на другую, мы можем достигнуть 40-50 процентов эффективности.
— Можно ли, на ваш взгляд, сказать, что алкоголизм или наркомания являются следствием неосознанной, а потому и нереализованной религиозности? То есть человек чувствует какую-то внутреннюю опустошенность, но не осознает, что душе нужен Бог, и в итоге вместо духовных поисков начинает топить печаль в вине? Или это утрирование проблемы?
— Я полагаю, что духовный поиск тоже умножает печаль. Он обязательно сопряжен с аффективным напряжением, с тревогой. Не все люди с этим справляются, начинают гасить… Так что в каком-то смысле я могу с вами согласиться. Есть даже такое психологическое определение алкоголизма – «псевдодеятельность». Безусловно, это замещение. Я вспоминаю слова преподобного Паисия Величковского: «Любой грех начинается со скорбного уныния». И дальше он развивает эту мысль: как скорбное уныние приводит к падению, к неверию, к гордыне и далее… На мой взгляд, это определение преподобного Паисия актуально и для наркологии (да, пожалуй, и для психиатрии). Поэтому мы всегда стараемся искать причины: что к этому привело, чем можем помочь нашему пациенту, как вместе преодолеть кризис? Не отрицаю важности медикаментозного лечения, но все же стержень наркологии – духовное развитие пациента. И врача.
Беседовал Леонид ВИНОГРАДОВ
