С 1 июня препараты, содержащие кодеин, в целях борьбы с аптечной наркоманией продаются аптеках строго по рецепту. Не приведет ли рецептурная продажа кодеинсодержащих лекарств к развитию «теневого рынка»? Как наркоманы будут переживать ломку без препарата, от которого они находятся в сильной зависимости? Как быть с другими лекарственными средствами, которые продаются в аптеках и тоже могут быть отнесены к категории наркотических?
Через несколько дней после введения запрета я экспериментировала – заходила в аптеку и просила продать мне «Нурофен плюс» или «Солпадеин». В двух аптеках спросили рецепт. В одной – продали так. Одна из владелиц аптек, с которыми мне удалось побеседовать, уверена, что продавать препараты с кодеином будут – но далеко не везде, из-под полы и дороже. Возможно, не в самих аптеках. Кодеинсодержащие препараты сейчас не находятся на предметно-количественном учете, поэтому, скорее всего, незаконная торговля будет присутствовать. Некоторые аптеки не смогут отказаться от такого способа заработать. «Это единственный источник стабильного заработка в нашей аптеке», – признался один из опрошенных фармацевтов, пожелавший остаться неизвестным. Понятно, что если заработок фармацевта напрямую зависит от продаж, то соблюдение закона для него просто невыгодно. К тому же, за нарушение закона придется заплатить не так уж и много – для аптек размер штрафа составляет 30 000 рублей.
Но большинство аптек все-таки будет работать по новым правилам. И тогда неизбежно встает вопрос – что будет с теми наркозависмыми, которые не смогут достать нужные им таблетки? У них, скорее всего, будет тяжелая ломка. Возможно, в некоторых районах участятся кражи – героин, которому заменой как раз и служил дезоморфин, стоит дороже, будут нужны деньги.
«Если введен запрет на кодеин, если понятно, что у тех, кто сидел на нем, будет жуткая ломка, то почему государство не позаботилось о том, чтобы во всех аптеках была информация о реабилитационных центрах, которые смогут помочь?», – возмущается фармацевт одной из региональных аптек.
Действительно, если количество дезоморфиновых наркоманов по общим оценкам – от 250 тысяч до 1 миллиона человек, то как все они будут переживать отсутствие необходимого им наркотика?
Генеральный директор фонда «Содействие» Станислав Декунов отмечает, что количество наркоманов, записавшихся на реабилитацию в июне, необычно велико для этого месяца. «Обычно лето – это затишье в реабилитационных центрах: лечиться летом никто не идет, – рассказывает Декунов. – А тут вдруг – наплыв». По его словам, больше чем обычно пришло на реабилитацию в московскую Наркологическую больницу №17 и №19.
Но тут всплывает еще одна важная проблема – по закону лечить от наркомании принудительно в России нельзя. Употребление наркотиков наказывается либо штрафом до 5 тысяч рублей, либо арестом до 15 суток. Поэтому в реабилитационных центрах наркоманы часто просто переживают ломку, проходят детоксикацию, «чистят» организм, после чего отправляются употреблять дальше. Врачи не могут заставить их пройти весь курс реабилитации – и психологическую (самую важную) в том числе.
«Хорошо, если до реабилитации доходит хотя бы 15% наркоманов, попадающих к нам», – рассказывает зам главного врача 19-й Наркологической больницы Валерий Шипицын.
По сути, в стране отсутствует соответствующий закон о социально-медицинской реабилитации наркоманов. И с введением запрета на кодеин из-за отсутствия этих норм бюджет впустую потеряет деньги – оплачивая детоксикацию для того, чтобы наркозависмый потом опять вернулся на улицу.
В этом году по инициативе ФСКН ситуация может измениться – ведомство предлагает поставить российских наркоманов перед выбором: либо тюремный срок до 2 лет, либо полный курс реабилитации.
Однако в любом случае реабилитацию в июне выбрали не все. По словам одного из фармацевтов, раньше с объемами продаж кодеинсодержащих вполне могли сравниться продажи «Триган-Д» и глазных капель «Тропикамид». Оба препарата тоже должны отпускаться по рецептам, но в большинстве аптек об этом забывают. Часть наркоманов, употреблявших кодеин, могут выбрать «Триган-Д» или «Тропикамид» в качестве замены. Последствия от употребления «Тропикамида» внутривенно, по мнению специалистов, еще более разрушительны, чем от дезоморфина – психозы, отказ печени, слепота, гниение внутренних органов. В некоторых аптеках отмечают, что после 1 июня спрос на «Триган-Д» и «Тропикамид» возрос, хотя и до этого их употребление во много раз превосходило реальные медицински обоснованные потребности населения. Кроме этого, «Тропикамид» входит в список жизненно необходимых лекарственных препаратов (не совсем понятно, на каком основании), а значит, присутствует почти во всех аптеках. Ни одно, ни другое лекарство не входит в список наркотических средств, хотя, по мнению Шипицына, таковыми являются, т.к. вызывают сильную зависимость и, в случае с «Тропикамидом» – необратимые изменения в психике.
«Наше законотворчество, видимо, не успевает за фармацевтической отраслью», – говорит Шипицын. «Не успевает» – это мягко сказано: постановление правительства о необходимости ввода рецептурного отпуска для препаратов с кодеином вышло в июле 2011. Запрет вошел в силу 1 июня 2012. Между этими датами – 1 год, в течение которого профильные ведомства не успели сделать почти ничего.
Не была подготовлена законодательная база для реабилитации, нет соответствующей информации для наркоманов, а пока аптеки из-за общего ажиотажа и возможных проверок все-таки вынуждены продавать препараты с кодеином по рецептам, можно легко перекантоваться на остальном аптечном ассортименте. На этом фоне запрет на кодеинсодержащие препараты выглядит, как минимум, полумерой.
И все же, многие наркологи считают, что лучше так, чем никак – все-таки, запрет создаст определенные неудобства, вовлекаемость в наркоманию будет ниже.
По мнению директора по исследованиям «Фармэксперта» Николая Беспалова, ФСКН и Минздраву стоит обратить внимание на общую массовую проблему безрецептурного отпуска рецептурных препаратов. «Это приводит не только к увеличению масштабов наркомании в стране, но и к таким глобальным проблемам как, например, антибиотикорезистентность, плюс масса не долеченных простуд и т.д.», – считает он. Да и штраф для аптек за продажу рецептурных препаратов без рецепта, прямо скажем, смешной – 30 000 рублей. Это гораздо меньше, чем возможный заработок аптеки на продаже «Нурофен Плюс», «Терпинкода» и др.
К тому же, история с кодеинсодержащими лекарствами показала, как медленно и неповоротливо работает госрегулирование в этой области. «Нужно, чтобы в стране был более оперативный механизм для изменения статуса лекарств, – считает Беспалов. – Это зависит и от работы ФСКН, и от работы Минздрава».
В большинстве развитых стран проблема аптечной наркомании решается при помощи строго рецептурного отпуска ЛС, рецептурные препараты без рецепта купить можно только в полулегальных интернет-магазинах, в аптеке это сделать практически невозможно. Например, такая система работает в США и ряде стран Европы. «В России потребители к этому не привыкли, но культуру лечения необходимо менять, это важно для блага самих граждан», – считает Беспалов.
Кстати, есть еще один эффективный механизм целевого применения лекарственных средств – это развитая страховая медицина. При этом стоимость лекарственных препаратов полностью или частично компенсируется за счет государства или страховых компаний (чаще всего финансирование смешанное). Это служит своеобразным стимулом для того, чтобы отпуск препаратов был контролируемым и целевым.
И, опять же, возвращаясь к проблемам наркомании, нужна целостная концепция реабилитации и просветительская компания – потому что очень часто на интернет-форумах встречаются сообщения такого содержания: «Нашла у сына школьника в кармане «Триган-Д». Может ли он быть наркоманом?». Говорить о системном подходе можно будет, например, если будет принята инициатива ФСКН, которая поставит наркомана перед выбором – тюремный срок или реабилитация. Или когда ответственность аптек за безрецептурный отпуск будет достаточно велика для того, чтобы заставить их работать по-другому.
Иначе государство будет просто загонять проблему внутрь.
