В мае 2021 года в русском переводе вышла очень нужная книга «Врач и больной: искусство общения» Пендлтона Д., Скофилда Т., Тейта П., Хавлока П. — М.: Практика.
Книга посвящена одному из наиболее важных и сложных аспектов медицинской профессии — общению врача и больного и сообщает о наиболее эффективных методах построения отношений с больным.
Это консультирование, ориентированное на больного, или недирективное консультирование, – отмечают авторы.
Диалог врача и пациента невозможен без уважения, понимания обстоятельств жизни и характера пациента, честной информированности пациента и предоставлении ему права выбора – такова этическая основа нового консультирования.
Основная задача обучения — помочь врачам понять собственный стиль консультирования и найти возможности для повышения его эффективности.
Публикуем отрывок из книги:
«Здоровье», – это не то, что вы думали
– За последние 50 лет понятие «здоровье» и представление о роли здравоохранения в «создании» здоровья значительно изменились. В 1948 г. ВОЗ определила здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических недостатков.
В 1984 г. это понятие было расширено и стало звучать следующим образом: здоровье — это степень, до которой человек может, с одной стороны, реализовать свои стремления и удовлетворить свои нужды, а с другой — изменять окружающую среду или приспосабливаться к ней.
Таким образом, здоровье рассматривается как источник повседневной жизни, а не цель существования.
Labonte (1993) в рамках Торонтской декларации определил шесть компонентов здоровья: ощущение полноты жизни и энергии; крепкие социальные связи; чувство контроля над собственной жизнью и условиями существования; возможность делать то, что приносит удовольствие; наличие цели в жизни; ощущение себя частью общества.
Люди по-разному воспринимают здоровье. Crawford (1984), исследовав эту проблему, описал две категории людей. Первая считает здоровье контролем.
Это представление позволяет вести здоровый образ жизни, регулярно наблюдаться у врача и не болеть. Оно отражает тенденции к самоусовершенствованию в американском обществе.
Другая категория описывает здоровье как освобождение, то есть здоровый человек может делать то, что он хочет и когда захочет, ни о чем не беспокоясь. Это представление отражает стремление к потреблению хорошей жизни. <…>
Чем принцип милосердия отличается от принципа патернализма
Медицинская практика регулируется этическими нормами. Эти нормы отчасти формируются самими врачами. Однако в последнее время они все больше определяются внешними факторами. На этические нормы в медицине сильно повлияла работа Beauchamp and Childress (1979). Они описали
четыре этических принципа работы врача: уважение к независимости больного, милосердие, непричинение вреда и справедливость.
Авторы определили независимость как состояние, «когда люди действуют намеренно в отсутствие контроля за их поступками и понимают, что они делают». В это определение заложены два важных принципа — принцип информированного согласия и принцип свободы выбора. Вопрос состоит в том, является ли независимость естественным правом и неотъемлемой чертой всех людей, или это приобретенная способность, которую врач должен не только уважать, но и развивать.
Если независимость — естественное право, тогда уважение к независимости должно быть основополагающей этической нормой медицинской деятельности. Однако такое положение может создавать определенные трудности.
Если же независимость — это приобретенная способность, зависящая как от обладания информацией и ее понимания, так и от свободы делать и претворять в жизнь свой выбор, то главной задачей консультирования становится развитие понимания больным своей независимости.
Принцип милосердия означает, что главная обязанность врача — действовать во благо больного. Врач должен принимать решения, поскольку люди, особенно во время болезни, хотят, чтобы их врачи брали на себя ответственность за принятие решений об их здоровье.
Больной никогда не сможет обладать знаниями и навыками врача, поэтому он должен верить в своего врача, и эта вера способствует выздоровлению.
Сейчас появляется все больше данных о том, что информированный больной, принимающий участие в решениях, касающихся его здоровья, следит за ним лучше, а эффективность лечения такого больного выше (Greenfield et al., 1985). Таким образом, поощрение больного делать свой выбор может рассматриваться как один из способов реализации принципа милосердия — действия во благо больного.
Милосердие следует отличать от патернализма.
Патернализм проявляется сокрытием информации от больного и неуважением его представлений, особенно касающихся ожидаемых результатов лечения.
На первый взгляд принцип непричинения вреда выглядит наиболее понятным. Трудности возникают, когда исполнение этого принципа вступает в конфликт с исполнением остальных этических норм, например когда врачи отстаивают свое право и обязанность назначать лекарственные средства, поскольку только они полностью понимают их опасность.
Где проходят границы ответственности врача, когда больной требует, чтобы ему назначили антибиотики для лечения вирусной инфекции или прописали снотворное на длительный срок?
Принцип непричинения вреда подразумевает и то, что врач должен знать о пагубном эффекте приклеивания ярлыка «больной» и о том, что все большее число людей становятся зависимыми от медицинской помощи.
И наконец, принцип справедливости. Он означает равноправие между людьми, которое относится как к медицинской практике и доступности помощи, так и к другим сторонам человеческой жизни. Утилитарный принцип — поступать во благо как можно большему числу людей — может приходить в конфликт с желанием сделать лучшее для одного человека.
Соблюдение этих принципов полезно в двух смыслах. Во-первых, ими должны определяться сформулированные нами задачи медицинского консультирования. Во-вторых, эти принципы помогают понимать и решать некоторые сложные вопросы, с которыми мы сталкиваемся во время консультаций.
Этические нормы иногда закрепляются законодательно. Примером тому является информированное согласие на лечение. Закон пытается помочь врачу сохранить равновесие между абсолютным уважением к независимости больного и желанием действовать во благо больного и не вредить ему.
Дело Эми Сайдэвэй
Эти вопросы очень подробно рассматривались в судах Великобритании, как, например, в процессе по делу Эми Сайдэвэй. Она перенесла операцию на шейном отделе позвоночника по поводу хронической боли в шее. Во время операции произошло повреждение спинного мозга, которое привело к инвалидности.
Причиной судебного разбирательства была не халатность врачей, а то, что до операции больной не сообщили о риске осложнений, поскольку, зная о них заранее, она могла бы отказаться от операции.
С одной стороны, было доказано, что больной имеет право сам решать, что произойдет с ним, и поэтому имеет право знать все возможные последствия лечения. С другой стороны, стало ясно, что больной никогда не сможет быть настолько информирован, насколько информирован врач, и что информация об осложнениях может чрезмерно встревожить больного и заставить его отказаться от лечения.
Это судебное разбирательство выявило также то, что значительная часть врачей не считала нужным рассказывать больным об осложнениях лечения. Эту позицию критиковал лорд Скармэн. Он сказал, что
«для суда мнение врача о том, что лучше для больного, не должно быть важнее, чем право больного самостоятельно решать, соглашаться на предложенное лечение или нет».
Большинство, однако, оказалось на стороне хирурга, оперировавшего миссис Сайдэвэй, и законы Великобритании по-прежнему позволяют врачу решать, какую информацию можно предоставлять больному (дело Сайдэвэй против Бетлемского королевского госпиталя, 1985).
Однако бристольское дело (Smith, 1998) заставило вновь вернуться к вопросу о необходимости объяснять больным риск лечения. В этом деле обвинялись два детских хирурга. Они выполнили ребенку операцию на сердце, которая сопровождалась очень тяжелыми осложнениями. В результате врачи и общество постепенно склонились к точке зрения лорда Скармэна, поняв необходимость отказа от патернализма в медицине и перехода к полностью информированному выбору.
Особенные трудности при получении информированного согласия возникают, когда речь идет о проведении мероприятий, которые считаются полезными не только для отдельных больных, но и для общества.
Это иммунизация детей, которая приводит к формированию коллективного иммунитета, массовые обследования для ранней диагностики рака шейки матки, а также применение антикоагулянтов при мерцательной аритмии. Эти мероприятия идут на пользу обществу в целом, поскольку своевременное лечение и профилактика снизят расходы на здравоохранение. Поскольку они эффективны только при охвате большей части населения, врач скорее вынужден манипулировать больным, чтобы получить согласие на профилактику или лечение, нежели способствовать информированному выбору.
Мы должны стремиться, чтобы информированный выбор стал основным критерием эффективности профилактики.
1. Невозможно понять суть медицинского консультирования без учета его социального и культурного контекстов, так же как невозможно понять больного, не зная особенностей его жизни и работы.
2. Понимание этих контекстов позволило нам определить суть взаимоотношений врача и больного и задачи медицинского консультирования. Необходимость понимания больного в целом, его отношения к своей болезни и разделение информации, решений и ответственности между больным и врачом исходят из наших представлений о роли медицины в современном либеральном обществе.
3. Больные имеют очень разные социальные и культурные уровни, а также разный опыт, поэтому изучение и уважение индивидуальных представлений и ценностей абсолютно необходимы для принятия каких-либо решений.
4. Если мы принимаем принцип уважения к независимости больного и считаем ее способностью, которую необходимо развивать, то нашими главными обязанностями становятся развитие понимания, предоставление информации и права выбора.
5. Развитие понимания, предоставление информации и права выбора, кроме того, должны стать основными принципами обучения, оценки профессиональной деятельности и законодательной базы медицины.
Коллажи Оксаны Романовой
