«Когда Марку было три года, неожиданно обнаружилось, что он плохо видит. Я показала сыну йогурт и спросила, хочет ли он его съесть. Он прищурился и уточнил: «А что это?» Марк был метрах в трех-четырех от меня, я просто не поверила, что он не видит довольно большой предмет, потому что раньше никаких проблем со зрением у него не было. И мы начали за ним наблюдать», – рассказывает мама мальчика Марина.
Это частая ситуация, когда родители долго не замечают проблему, считает офтальмолог клиники DocDeti Антон Чудин, так как дети редко жалуются на зрение. «Ребенок может видеть самолет в небе и муравьев на траве, но для этого достаточно половины от ста процентов зрения. Или он видит мир одним глазом, а второй не участвует в работе… Поэтому абсолютно необходимо ходить к окулисту на проверку в положенные сроки».
Близорукость, или миопия, – это патология глаз, при которой изображение фокусируется не на сетчатке, а перед ней, так как глаз увеличивается в длину. Быстрый рост длины глаза (одна диоптрия в год и выше) называют быстропрогрессирующей близорукостью. Это не только сказывается на качестве зрения, но и создает риски осложнений в будущем – могут возникнуть дистрофия и разрывы сетчатки, угрожающие отслойкой, косоглазие, ранняя катаракта, глаукома, макулярная дистрофия.
Близорукость – самое распространенное нарушение зрения в мире, которым страдают, по разным оценкам, от 1,97 до 3,4 млрд человек. Из них от 265 млн до 369 млн – несовершеннолетние.
Виновата ли генетика?
Марина говорит, что их переживания насчет близорукости Марка были во многом оправданы: у отца мальчика плохое зрение с детства и дедушка тоже с молодости носит очки. «Ситуация выглядела действительно тяжелой – офтальмологи даже предлагали отдать Марка в детский сад для слабовидящих детей».
Генетический фактор является основным в риске появления близорукости, утверждает Антон Чудин, но, так как за рост глаза отвечает множество генов, наследование может идти не прямым путем, то есть проявляться не в каждом поколении. Поэтому близорукие дети могут быть у родителей без этой проблемы и наоборот.
Вероятность рождения ребенка с близорукостью у родителей с хорошим зрением 22%; если один родитель имеет близорукость, то 36%; если оба – 46%.
Солнечный свет: польза и вред для глаз
«Мы обследовали Марка в различных офтальмологических клиниках, услышали довольно противоречивые мнения и решили заняться лечением сына позднее. На несколько месяцев мы уехали в солнечную южную страну», – продолжает Марина.
Кстати, современная наука утверждает, что солнце – важнейший фактор для сохранения зрения, и исследования доказывают, что увеличение времени, проведенного на открытом воздухе, может защитить ребенка от прогрессирования близорукости.
Учеными обнаружено, что при недостатке солнечного света запускается механизм роста глаза, но риск уменьшается на 50%, если проводить не менее 76 минут в день на открытом воздухе.
Это благотворно влияет на развитие глазного яблока, регулирует его рост, оно правильно формируется и не деформируется. И это логично: наш глаз на протяжении сотен тысяч лет эволюции развивался на солнечном свете, и нет ничего удивительного, что именно солнечные лучи необходимы для его правильного роста.
Антон Чудин говорит, что, проводя в среднем 2,5 часа в день на улице, ребенок получает достаточное количество солнечной энергии для профилактики близорукости (освещенность 10 000 люкс = солнечный день в тени). Например, дневной свет внутри помещения – это 500 лк, в пасмурный день – 1000 лк, полдень в декабре – 5000 лк, прямой солнечный свет – от 32 000 до 130 000 лк.
Но смотреть на прямой солнечный свет нельзя! Поэтому летом необходимо носить солнцезащитные очки и головные уборы с широкими полями или козырьком: нужное количество света попадает в глаза через очки, а вредный спектр отсеивается. И еще: обязательно следите, чтобы дети не смотрели на солнце – это очень опасно и может вызвать необратимое повреждение сетчатки.
Климатические условия и зрение
Зрению у детей в различных климатических зонах посвящены многие исследования. Увеличение частоты близорукости у школьников, живущих на Севере, отмечалось еще в начале прошлого столетия (Калита И. Т., 1931). А в 1979 году вышла книга Ж. Рапопорт «Адаптация ребенка на Севере», где подтверждалось, что экологические условия высоких широт оказывают отягощающее действие на развитие и функцию органа зрения у детей.
В 1960 году сотрудники Института гигиены им. Эрисмана выявили, что у школьников Норильска распространенность нормальной остроты зрения значительно ниже, чем у их ровесников из Ставропольского края: 30,6% норильских старших школьников были близоруки, в то время как в Ставропольском крае миопия наблюдалась у 21,2% детей.
Проводятся также исследования по изучению сезонных изменений в прогрессировании близорукости у детей, и они показывают, что она медленнее развивается летом, что опять же связано с тем, что дети проводят больше времени на свежем воздухе и меньше часов в школе.
На основе исследований можно считать установленными два факта: частота миопии увеличивается по мере продвижения с Юга на Север и среди учащихся городских школ близорукость, как правило, встречается чаще, чем у сельских школьников. «Очевидно, здесь играет роль, что сельские школьники больше бывают на свежем воздухе и занимаются физическим трудом, что способствует оздоровлению организма и повышению его сопротивляемости неблагоприятным воздействиям окружающей среды» (Аветисов Э. С., Близорукость. М.: Медицина, 1999).
Кстати, свет важен не только для зрения. Некоторые исследования подтверждают, что правильный тип освещения может значительно улучшить качество обучения детей, особенно если это естественный свет. Известно, что освещение полного спектра, включая солнечный свет и искусственное освещение, имитирующее естественное, меняет в хорошую сторону поведение детей и укрепляет здоровье. Согласно исследованию Калифорнийской энергетической комиссии, помещения с высоким уровнем дневного света обеспечивают учащимся на 20% более успешный уровень успеваемости по математике и на 26% по чтению по сравнению с классами, которые получали мало естественного света. А исследования Калифорнийского университета в Дэвисе показывают, что солнечный свет замедляет производство мелатонина – гормона, который вырабатывается мозгом и способствует сну.
Сейчас этой теме уделяется большое внимание во многих странах. Так, в Китае некоторые школы адаптировали свои классы, чтобы освещение было в них максимально естественным.
До сих пор до конца не ясно, каким именно образом солнечный свет защищает глаза от развития близорукости. Существует несколько теорий, объясняющих эту взаимосвязь. Согласно одной из них, воздействие солнечного света на сетчатку глаза способствует выделению дофамина, предотвращающего удлинение глазного яблока, которое приводит к миопии.
А как влияют зрительная нагрузка, гаджеты, витамины и БАДы?
Детский окулист из районной поликлиники посоветовала родителям Марка пропить несколько курсов черничного сиропа, сказав, что на нем «вытянула много детей», полностью отказаться от телевизора и любых гаджетов и особенно следить за освещенностью дома…
Казалось бы, очевидно, что экраны портят зрение, но ученые с этим не соглашаются.
На Западе был проведен ряд исследований на тему связи гаджетов и детской близорукости, которые показали, что вред от компьютера или телевизора преувеличен.
«Но если ребенок большую часть времени проводит за компьютером, а не на улице, то, скорее всего, у него будут или уже есть проблемы со зрением», – говорит офтальмолог Антон Чудин.
Избыточная нагрузка на глаза из-за книг или цифровых устройств может приводить к синдрому зрительной усталости, который сопровождается чувством сухости, жжения, тяжести, «песка» в глазах, желанием потереть или закрыть веки. Дети теряют счет времени, когда они поглощены игрой или просмотром чего-либо на своих экранах, а глаза требуют отдыха от фокусировки крупным планом. Это приводит к утомлению глаз и потере фокуса. Обычно это кратковременная и незначительная проблема, и глаза снова приспосабливаются к нормальному функционированию в течение нескольких часов.
Антон Чудин рекомендует при любой зрительной нагрузке вблизи каждые 10 минут смотреть вдаль на 10 секунд: в этот момент внутренняя мышца в глазу расслабляется, форма хрусталика приобретает обычную форму и глаза отдыхают.
Для профилактики этого состояния очень важно достаточное освещение в помещении. Если ребенок занимается зрительной работой в вечернее время, надо обеспечить ему равномерное освещение, сочетая общий свет с настольной лампой. Надо обратить внимание, чтобы на экране не было отражения от лампы или окна – отраженный свет будет раздражать глаза. Необходимо отрегулировать яркость экрана, она не должна быть выше, чем яркость света вокруг.
Кроме того, искусственный синий цвет, излучаемый экранами, влияет на циркадные ритмы, активируя «систему бодрствования» в головном мозге, поэтому, если использовать мониторы вечером, у ребенка могут быть проблемы со сном.
Также полезно чаще моргать – когда человек сосредоточен на экране монитора, он моргает в два-три раза реже, а, значит, глаз меньше увлажняется. Кстати, для увлажнения глаз нельзя использовать капли, содержащие сосудосуживающий компонент (визин классический, «японские капли» и другие), напоминает доктор Чудин.
«Капли от близорукости»
Если в поисковике написать «капли для улучшения и восстановления зрения», почти всегда в списке будет эмоксипин. Эмоксипин (метилэтилпиридинол) – антиоксидант, который позиционируется как лекарство от кровоизлияний, близорукости, дальнозоркости, диабета, ожогов и воспалений роговицы, тромбоза центральной вены сетчатки. Но не проведено ни одного многоцентрового двойного слепого исследования, доказывающего его эффективность. Он не применяется нигде в мире, кроме России и нескольких соседних стран.
Глазные капли эмоксипин не должны использоваться у детей для профилактики или лечения близорукости, дальнозоркости и других аномалий рефракции. То же самое касается и капель ирифрин.
Еще важно помнить, что чрезмерно яркий свет так же способствует ухудшению зрения, как и недостаточность освещения. Когда в глаза бьют прямые солнечные лучи, ребенок начинает щуриться, а значит, зрачок постоянно сужен и напряжен.
Позднее укладывание ребенка вряд ли влияет на развитие близорукости. Но недавнее исследование, проведенное в Китае, показало, что у детей, которые ложатся спать после 21.30, темпы роста миопии выше, чем у детей, которые ложатся спать раньше. Возможно, это связано с использованием искусственных источников освещения.
БАДы, пищевые биодобавки, черника не могут ни замедлить, ни остановить развитие близорукости, уверен Антон Чудин: они не имеют доказанной эффективности.
Также необходимо помнить, настаивает офтальмолог, что и витамины не могут вылечить глазное заболевание или вернуть хорошее зрение, потому что в основе этого заболевания нет дефицита витаминов или других питательных веществ. «Черникодефицит – это выглядит забавно», – говорит доктор.
Что такое аппаратное/программное лечение/тренажеры/vision therapy?
Марина продолжает: «Когда мы обследовали Марка, в одной частной клинике нам предложили очень дорогое лечение, в том числе vision therapy. Надо было ездить в клинику курсами по 20 дней пять раз в год, один курс стоил около 200 000 рублей».
«Аппаратное лечение (или vision therapy, или тренажеры) применяется как дополнительный альтернативный способ улучшения зрительных функций, обработки и интерпретации зрительной информации, – поясняет Антон Чудин.
– Но никакие тренажеры не замедляют прогрессирование близорукости. В нашей стране назначение подобной терапии чаще всего происходит не по показаниям и может преподноситься как основной способ лечения, поэтому приносит больше вреда, чем пользы».
Нет никакой юридической базы, ограничивающей или контролирующей рекламу этих услуг, применение аппаратов или «специальных», «уникальных» программ для тренировки глаз. «Такая проблема существует не только в России – в США пациенты ежегодно тратят на альтернативное лечение 15 млрд долларов, но именно у нас я вижу максимальный экономический и временной урон для пациентов, причем в подавляющем большинстве случаев детей».
Не все виды упражнений являются бесполезными, уточняет Антон Чудин, но число пациентов, которым действительно показана такая терапия, очень ограниченно. «Не доказано, что упражнения на тренировку аккомодации, расслабление глаз, очки с недокоррекцией, «специальные», «уникальные» компьютерные программы влияют на близорукость, астигматизм, дальнозоркость. Дифракционные очки («очки с дырочками») – просто шарлатанство. К сожалению, эффективных аппаратных методов остановки или замедления близорукости не существует».
«Ленивый глаз»: как выявить и как лечить?
«Ленивый глаз», или амблиопия, – состояние, при котором низкое зрение связано с нарушением взаимодействия глаза и головного мозга. Это функциональное и обратимое снижение зрения (при своевременно начатом лечении), когда один глаз не задействован в зрительном процессе. Возможны случаи двусторонней амблиопии. Эту патологию можно выявить только на приеме у офтальмолога.
Причины могут быть в нарушении преломления света (аномалии рефракции). Высокая степень дальнозоркости, близорукости, астигматизма или большая разница в преломлении между двумя глазами не позволяет видеть изображение четко. Мозг отключает мутную картинку, поэтому ребенок начинает пользоваться одним глазом, в то время как амблиопичный глаз «ленится». Необходима полная коррекция этих аномалий для лечения амблиопии. Косоглазие может быть как причиной амблиопии, так и следствием.
Опасность амблиопии:
1. При отсутствии лечения потеря зрения может стать необратимой.
2. Глаз с низким зрением может начать косить.
3. Амблиопия не позволяет формироваться бинокулярному (3D) зрению.
4. Повышаются риски травм в связи с ограниченным полем зрения «ленивого глаза».
При наличии аномалии рефракции обязательным условием лечения является полная коррекция зрения. Рассчитывать на хороший результат можно до 6 лет, когда еще происходит формирование зрительной системы. В возрасте до 12–14 лет эффект также возможен, но процент успеха значительно снижается.
Основной эффективный метод лечения – окклюзия (заклейка) здорового глаза. Это заставляет «ленивый» глаз работать. Амблиопию не лечат хирургически, но устранение косоглазия при его наличии улучшает не только косметический, но и функциональный результат.
Что замедляет развитие близорукости?
Распространенная сегодня практика во всем мире для замедления близорукости у детей – применение низких доз атропина в виде капель (0,01–0,5%). Оно показало свою эффективность в исследованиях (ATOM1 и ATOM2). Каждое исследование проходило в течение пяти лет на 400 детях, где был показан достоверный эффект при длительном непрерывном применении.
К сожалению, применять препарат в России можно только офф-лейбл: закон не запрещает его применение, но и не защищает доктора в случае побочных эффектов. (Офф-лейбл – использование лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. – Ред.)
Важно понимать, что низкие дозы атропина минимально влияют на ширину зрачка, аккомодацию, ближнее зрение. Классические побочные эффекты атропина – тахикардия и сухость во рту – не характерны для низких доз капель.
Чаще атропин применяется у детей от 6 до 15 лет с миопией от -0,5D и выше. Этот метод среди офтальмологов во всем мире почти полностью вытеснил оперативные способы замедления прогрессирования близорукости у детей (склеропластика). Продолжительность лечения – от 6 месяцев до нескольких лет (окончания роста глаза).
Для этих же целей применяются так называемые оптические способы – однодневные контактные линзы с двойным фокусом, мультифокальные контактные линзы, ортокератологические (ночные) линзы, мультифокальные очковые линзы.
Насколько эффективны разные линзы?
Однодневные контактные линзы с двойным фокусом: в ходе трехлетнего исследования на 144 детях от 8 до 12 лет замедление прогрессирования близорукости отмечено у 59% детей.
Мультифокальные контактные линзы: эффективность в замедлении близорукости – 50%.
Ортокератологические (ночные линзы): это жесткие газопроницаемые линзы, которые меняют форму роговицы во время сна; основываясь на обзоре 13 исследований, посвященных этим линзам, был сделан вывод, что ночные линзы уменьшают прогрессирование близорукости на 50% за двухлетний период. Максимальный эффект отмечался у детей до 9 лет (6–8 лет). Тем не менее основной проблемой остается повышенный риск микробного кератита (воспаления роговицы), что может привести к постоянному помутнению роговицы (по данным литературы, 14 случаев на 10 000 пациентов в год). Такие риски существуют и при использовании дневных контактных линз, поэтому очень важно соблюдать гигиену и не перенашивать линзы.
Мультифокальные очковые линзы (технология высокоасферичных микролинз): эффективность 67% по результатам двухлетнего контролируемого рандомизированного двойного слепого клинического испытания (104 ребенка), которые носили очки не менее 12 часов в день.
У оптических способов меньше доказательности и эффективности, чем у атропина, комментирует Антон Чудин, но у 50–60% пациентов они работают – создают на периферии сетчатки изображение другого фокуса в отличие от того, что делает обычная линза – она преломляет одинаково, независимо от того, откуда падает свет. Некоторые ученые объясняют эффект тем, что такие линзы создают условия, при которых свет преломляется максимально правильно, и они одномоментно улучшают зрение как обычные очки, а у части пациентов замедляется скорость прогрессирования близорукости.
«Как правило, мы говорим о замедлении прогрессирования близорукости, а не об остановке, – подчеркивает офтальмолог, – потому что остановить близорукость не всегда удается. Мы пока не научились это делать. Если прогрессирование идет медленно (0,25–0,5 диоптрий за год), мы уже говорим о победе. Высокая скорость – это 0,75–1,0 диоптрии за год».
Если начать носить очки, то зрение ухудшится?
Нередко приходится слышать этот распространенный миф от пациентов, говорит доктор Чудин. «Зависимость» от очков возникает только потому, что в них видно лучше, а не потому что из-за очков в глазу произошли какие-то «плохие» изменения и теперь без них ничего не увидеть. Очки правильно фокусируют свет на сетчатке, поэтому человек видит изображение четко. Если их снять, все вновь станет размытым, как раньше, что воспринимается пациентами как ухудшение зрения. Анатомически с глазом ничего не происходит.
«Если ребенок не носит очки, то, по статистике, скорость прогрессирования миопии увеличивается», – говорит Антон Чудин.
Есть множество работ, которые доказали, что правильная полная или почти полная коррекция ошибок преломления света в глазу (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) препятствует развитию косоглазия, амблиопии и уменьшает скорость прогрессирования миопии. К школьному возрасту для наилучшего зрения необходимо дать ребенку максимальную коррекцию.
Правильная диагностика
«Сейчас Марку 16 лет, у него хорошее зрение, он даже не носит очки. Мы отказались от аппаратного лечения в дорогой клинике, решили понаблюдать, и… у Марка зрение со временем улучшилось. Но что на это повлияло – непонятно. Если честно, мы уповали на черничный сироп, хотя сейчас понимаем, что он не мог остановить развитие близорукости, вернее, вылечить ее. Вероятно, больше всего повлияло то, что Марк до школы много времени проводил на свежем воздухе. А возможно, была ошибка в диагностике».
Офтальмолог Антон Чудин резюмирует: «Иногда приборы могут показать близорукость, которая потом проходит сама по себе. Все случаи преходящего улучшения или ухудшения зрения связаны с мышцей – это привычное избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), то есть стабильный гипертонус глазной мышцы, развивающийся из-за постоянной зрительной работы на чрезмерно близком расстоянии. Такие случаи встречаются в практике часто – мы капаем капли для расширения зрачка (только капать надо не ирифрин, а, например, цикломед), и уже на первом приеме становится понятно, что это просто мышечное напряжение, а не истинная близорукость. Тогда нет необходимости это лечить. А все случаи истинной близорукости – это когда глаз вытягивается в длину и обратные изменения невозможны».
Так что же делать?
Доктор Чудин объясняет: помимо очевидных мер (плановое посещение офтальмолога, средства замедления прогрессии с доказанной эффективностью), чтобы сохранить зрение, всем детям надо каждый день гулять по несколько часов в светлое время суток. И если вы можете выходить на улицу только на короткое время, все равно обязательно это делайте, потому что даже небольшие ежедневные прогулки – это лучше, чем ничего.
Коллажи Оксаны РОМАНОВОЙ
