Что это за болезнь?
Полиомиелит является высоко инфекционным заболеванием. Болеют им в основном дети в возрасте до пяти лет. Его возбудитель – вирус, поражающий нервную систему и передающийся от человека к человеку, в основном фекально-оральным путем, чаще всего через грязные руки, а также через загрязненную воду или продукты питания.
Вирус размножается в кишечнике. Основные симптомы заболевания – повышение температуры, головная боль, рвота, ригидность шеи и боли в конечностях. В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич, как правило части туловища ниже пояса, а 5–10% таких парализованных умирают от паралича дыхательных мышц.
Полиомиелит неизлечим, поэтому основное направление борьбы с ним – это профилактика, которая достигается вакцинацией детей.
Изначально существовало три типа диких (природных) полиовируса. Их называют по порядковым номерам: 1-й, 2-й и 3-й. Сегодня 2-й и 3-й тип вымерли в результате всеобщей вакцинации, в природе остался только первый.
Немного истории
Как говорят историки медицины, полиомиелит был с человечеством всегда, во всяком случае о нем знали уже в XV веке до н. э. Древний египетский барельеф изображает жреца с палочкой и характерно деформированными ногами.
Первое клиническое описание болезни появилось в 1789 году. Его выполнил британский врач Майкл Ундервуд, а в 1840 году немецкий ортопед Якоб Гейне внес полиомиелит в реестр заболеваний.
Долгое время на протяжении своей истории болезнь оставалась достаточно редкой, но когда началась промышленная революция, повлекшая за собой бурный рост городов и скученность проживания трудящихся, время от времени стали случаться эпидемии полиомиелита.
В 1916 году, например, эпидемия разразилась в Нью-Йорке. Более 9000 человек заболели, 2343 – умерли только в этом крупном городе, а всего в США от вируса погибли 6000, большая часть из которых были дети.
В 1950-е годы, еще до того, как эпидемия в США достигла рекордного числа заболевших – 57 628 случаев, ученые осознали необходимость борьбы с этим опасным вирусом.
1954 год стал в этой борьбе переломным. Американский врач и ученый Джонас Солк создал первую эффективную вакцину от полиомиелита. 26 апреля 1954 года вошло в историю медицины как начало первых в мире масштабных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, которые сегодня являются золотым стандартом для ученых-медиков.
В этот день в США начались испытания вакцины от полиомиелита, в которых приняло участие беспрецедентное количество добровольцев – 1,8 млн, включая сотни тысяч детей.
Важный вклад в проведение этих испытаний внес президент США Франклин Рузвельт. Он сам перенес полиомиелит в 1921 году в возрасте 39 лет и до конца жизни оставался в инвалидном кресле из-за паралича ног. В 1938 году он стал одним из инициаторов Национального фонда борьбы с детским параличом, который уже после его смерти принял участие в финансировании работы Солка.
Научное соперничество: Сейбин против Солка
Вакцина Солка содержала инактивированный (убитый) вирус и вводилась при помощи инъекций. Как известно, маленькие дети боятся уколов, но именно они были и остаются той популяционной группой, которую необходимо прививать от полиомиелита.
Это одна из причин, по которой его конкурент Альберт Сейбин критиковал Солка и даже пренебрежительно называл его «кухонным химиком». Сейбин считал, что такой подход является опасным. Что если в каких-то случаях вирус не удастся полностью обезвредить и в ток крови попадет живой вирус?
Сам Сейбин создал живую вакцину для перорального приема. Хоть и живой, но вирус попадает в организм через слизистые, иммунные клетки, в которых частично его обезвреживают, вырабатывая при этом местный иммунитет.
Вакцина Сейбина имела серьезные преимущества как для государства – она была дешевой, так и для граждан – дети без проблем глотали ее.
Важно заметить, что Джонас Солк после того, как 12 апреля 1955 года успешно завершились клинические испытания вакцины, отказался от регистрации патента на нее, что принесло бы ему астрономические доходы.
«Не должно быть никакого патента. Разве можно запатентовать солнце?» – сказал он.
Сейбин поступил точно так же.
Это достаточно редкий, если не уникальный, случай в истории фармацевтики.
В СССР побеждает Сейбин
В 1958–1959 годах советский вирусолог Михаил Чумаков совместно со своей женой и соратником М. К. Ворошиловой и другими коллегами организовал производство и клинические испытания живой полиомиелитной вакцины, изготовленной из аттенуированных (ослабленных) штаммов Сейбина.
Благодаря массовой вакцинации СССР стал первой страной, в которой эта инфекция была побеждена, а кроме того, вакцина, производимая в институте Чумакова, экспортировалась более чем в 60 стран мира и помогла ликвидировать большие вспышки полиомиелита в Восточной Европе и Японии.
К 1988 году полиомиелит был искоренен в США, Австралии и большей части Европы, но в значительном количестве стран он продолжал оставаться серьезной проблемой. В этом же году на 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция о ликвидации полиомиелита в мире.
Это положило начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), возглавляемой национальными правительствами, ВОЗ, «Ротари Интернэшнл», Центрами США по контролю и профилактике болезней (CDC) и ЮНИСЕФ. Партнером Глобальной инициативы стал также Фонд Билла и Мелинды Гейтс.
Сегодня полиомиелит остается эндемичным всего для двух стран: Пакистана и Афганистана.
Сопутствующий ущерб
Нельзя, однако, утверждать, что это достижение было бескровно.
Через несколько недель после успешного завершения испытаний вакцины Солка, оказалось, что 200 человек в ходе начавшейся массовой вакцинации были заражены «недоубитым» вирусом, попавшим в ампулы с вакциной (о чем и предупреждал Сейбин).
Разумеется, Солк не мог нести ответственность за недосмотр производителя, а именно фармацевтической компании Cutter Laboratories (Беркли, США).
Недосмотр обернулся трагедией. Большинство заболевших получили тяжелейший паралич, 11 человек умерли.
Органы санитарного надзора в США так торопились обеспечить население страны профилактическим препаратом от тяжелой инфекции, что пренебрегли строгим соблюдением стандартов фармацевтического производства. В результате на некоторое время пришлось приостановить кампанию вакцинации до выяснения причин серьезных осложнений и устранения неполадок в производстве.
Это горький и очень важный урок как для фармацевтической промышленности, так и для правительств: никакая благая цель не оправдывает спешку и небрежность. Сегодня приходится слышать жалобы на западную бюрократию, чересчур придирающуюся к предприятиям, производящим вакцины, однако следует помнить о том, что, как и в некоторых других областях деятельности с высокими рисками, эти правила написаны кровью.
В целом же после «инцидента Каттера», как называют этот трагический эпизод, ИПВ (инъекционная полиомиелитная вакцина) была гораздо более безопасной, чем ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) Сейбина, которая до сих пор, успешно борясь с масштабной проблемой дикого полиомиелита, создает менее масштабную, но для десятков людей – трагическую проблему вакциноассоциированного полиомиелита.
Некультурное поведение культурного штамма
Оральная вакцина стала доступна в 1962 году и сразу же вытеснила инъекционную вследствие дешевизны и удобства. Однако уже в начале 1980-х медицинский мир столкнулся с тяжелым осложнением ОПВ, причем даже не столько для самого вакцинированного, сколько для тех, с кем он контактирует.
Дело в том, что в очень редких случаях – у одного из 750 000 реципиентов вакцины – ослабленный вирус ОПВ возвращается в вирулентную форму, которая вызывает болезнь и паралич.
В период с января 2018 года по июнь 2019 вспышки вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП) были зарегистрированы в 25 странах, а кроме того, в Африке в одном только 2019 году было зафиксировано 350 случаев паралича вследствие ВАП.
В статье, опубликованной российскими учеными в медицинском журнале Viruses в 2020 году, описывается случай заболевания 13-месячного мальчика из детского дома в Сызрани в июле 2014 года. Ребенок не был вакцинирован от полиомиелита, но был в контакте с другим ребенком, вакцинированным ОПВ.
В ряде российских источников говорится о том, что сам вакцинированный пострадать от этого штамма не может, однако заболеть может ребенок или взрослый, подхвативший выделяемый вакцинированным вирус. Но это не так.
На интернет-странице Американского центра контроля заболеваемости перечислены некоторые случаи вакциноассоциированного полиомиелита среди детей и взрослых, в том числе – трагическая гибель маленького ребенка от ОПВ в Индии в 2013 году.
Похожий случай произошел в России. В 2018 году в городе Мегионе Ханты-Мансийского АО маленький мальчик после проведенной операции был спешно вакцинирован ОПВ. Ребенок не умер, но здоровью его был нанесен серьезный ущерб. В ходе экспертизы мальчику был поставлен диагноз «острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, нижний вялый асимметричный парапарез». К чему было торопиться с вакцинацией, непонятно, семья явно не собиралась путешествовать в Афганистан.
По рекомендации ВОЗ значительная часть стран либо отказалась от ОПВ, либо использует ее в качестве завершающего этапа вакцинации. Так, у нас в стране обязательным условием применения живой оральной вакцины является предварительная двукратная вакцинация ребенка инактивированной, так что врачи в случае с мальчиком из Мегиона не только поторопились привить еще не оправившегося от операции маленького пациента, но и нарушили протокол вакцинации от полиомиелита.
Угроза сохраняется
В 1988 году было зарегистрировано 350 000 случаев заболевания полиомиелитом в 125 странах мира, в 2019-м – всего 143 случая в двух странах. Это огромный прогресс, но не полная победа.
Пока очаги инфекции остаются, есть и угроза ее распространения на другие страны и континенты, и печальный опыт нынешней пандемии ковида очень наглядно это продемонстрировал. Конечно, вероятность пандемии полиомиелита на порядок ниже, так как эта инфекция, в отличие от SARS-CoV-2, не передается воздушно-капельным путем, и тем не менее даже не пандемия, а простая вспышка полиомиелита способна искалечить или унести жизни людей.
Кроме дикого вируса в Афганистане и Пакистане угрозу представляет и вакциноассоциированный вирус в странах, продолжающих использовать ОПВ.
В идеале медицинский мир стремится к тому, чтобы вакцинация от полиомиелита стала ненужной, как это произошло с прививкой от оспы, но в борьбе с оспой не было замкнутого круга, когда прививаться было бы необходимо для того, чтобы избежать болезни, источником которой стала сама прививка.
У врачей есть и еще одна тревога: «одичавший» культурный вирус способен мутировать и уходить от вакцинного иммунитета. Сегодня медицинское сообщество осознает необходимость не только полного перехода к ИПВ, но и создания вакцины, действующей против мутировавшего штамма.
Сейчас как никогда актуальна и проблема «сбегающего» из лаборатории вируса, а это случалось как минимум дважды при производстве ИПВ, требующем культивации большого количества живого вируса для его последующей деактивации.
Если перейти полностью на инъекционную вакцину, фармацевтическим предприятиям придется еще нарастить производство, что небезопасно.
Иными словами, ни один из стратегических планов полной победы над полиовирусом – диким и вакцинным – и прекращения вакцинации не является полностью безопасным, но движение в эту сторону необходимо и неизбежно.
Высоко ценя достигнутое учеными и медиками с 50-х годов минувшего века до наших дней, мы, люди века XXI, стали гораздо менее терпимы к «сопутствующему ущербу», как называют военные неизбежные жертвы среди мирного населения. Нам очень хочется, чтобы современная наука создавала максимально безопасные вакцины, максимально выверенные протоколы иммунизации и определения противопоказаний.
Как пишет профессор Института Джонса Хопкинса Олакунле Элонг, «в мире, где все со всеми связаны, мы поднимаемся и падаем вместе, когда нам приходится сталкиваться со вспышками болезней. Эффективность глобальной системы реагирования равна эффективности ее самого слабого звена, а потому приоритетом должна стать задача укрепления этих слабых звеньев».
Это можно отнести не только к странам и нациям, но и к гражданам, большим и маленьким, чьи жизнь и здоровье бесценны.
Источники:
What can over 30 years of efforts to eradicate polio teach us about global health?
