Помочь порталу
Православный портал о благотворительности

«Пациент должен стать активнее и взять многое в свои руки»

Так считает академик А.И. Воробьев, вылечивший детский лейкоз

Андрей Иванович Воробьев. Фото: Валентин Кузмин / ИТАР-ТАСС

Серию рассказов о великих врачах продолжает врач-гематолог Никита Шкловский-Корди: 

Почему мировые программы по заготовке костного мозга на случай ядерной войны закрыли

— Итак, Никита Ефимович, 1972 год, появился протокол лечения детского лейкоза Дональда Пинкеля. Как это внедрялось в СССР?

— Ведущий советский гематолог Андрей Иванович Воробьев в это время, как говорилось «сыграл в ящик» — пришлось работать в клинике Третьего управления. Это была очень закрытая клиника (потому «ящик») – от таких предложений в советские времена было трудно отказаться. Хотя он и говорил, что родители сидели, и членом партии быть не может – не отвертелся. (В 1936 году отец А.И.Воробьева был расстрелян, а мать осуждена на десять лет лагерей. «Институт биофизики» с ведомственной закрытой больницей на 200 коек находился в ведении Третьего главного управления Минздрава – Атомного министерства — «Средмаша» — и специально занимался реабилитацией работников, «пострадавших от радиационного фактора» — Прим. авт.).

Но, с другой стороны, возможностей проводить серьезную терапию там было гораздо больше.

До Воробьева в Институте биофизики считалось, что острая лучевая болезнь – это, в первую очередь, болезнь нервной системы.

Андрей Иванович принципиально изменил эти представления и создал систему биологической дозиметрии: алгоритм, позволяющий по клиническим признакам болезни ретроспективно реконструировать дозу облучения. Физическими методами эту дозу измерить практически не удавалось. Авария всегда непорядок: люди лезут туда, куда не надо и не берут с собой дозиметр. Да и дозиметры были рассчитаны на малые дозы, при авариях они зашкаливали.

Институт биофизики, Москва. Фото с сайта cccp-revivel.blogspot.ru

У А.И. Воробьева была гениальная сотрудница — доктор Марина Давыдовна Бриллиант. Она очень аккуратно вела больных и, каждый день, делая им анализ крови, заносила результаты в температурный лист. Вести такой лист учат всех врачей на свете – только мало кто это делает.

М.Д. Бриллиант и А.И. Воробьев обнаружили, что при острой лучевой болезни лейкоцитарная кривая – изменение во времени числа лейкоцитов периферической крови – отражает дозу общего облучения, которую пациент получил на костный мозг. Наблюдение пострадавших во множестве радиационных аварий того времени позволило им научиться определять дозу аварийного облучения с точностью до нескольких десятков рад и сформулировать это в виде инструкции.

Во времена Чернобыля ученик Андрея Ивановича в один день выписал из больниц на Украине пятнадцать тысяч человек – потому, что мог оценить верхнюю границу полученной ими дозы облучения, из чего прямо следовало, что медицинская помощь им не понадобится.

С другой стороны становилось ясно, кого вылечить не удастся – при общей дозе больше шестисот рад костный мозг не восстанавливается, а успех трансплантации костного мозга при аварийном облучении – исключен.

Это так же доказал А.И.Воробьев с сотрудниками и закрыл советские, да и мировые программы по заготовке костного мозга на случай ядерной войны.

— Как я понимаю, когда случился Чернобыль, все исследования академика Воробьева очень пригодились?

— Еще как! Андрей Иванович читал на своей кафедре в Институте усовершенствования врачей всем курсантам-гематологам лекцию по острой лучевой болезни. Я впервые услышал ее в мединституте, а уже работая у него, сидел на этой лекции в апреле 1986 года — как раз перед аварией. И кто-то хмыкнул:

— Зачем нам, дескать, это надо?

Воробьев ответил очень решительно:

— Вот завтра грохнет какая-нибудь станция, вы все окажетесь на переднем крае и будете лечить этих больных.

Так и случилось.

Чернобыльская АЭС, после взрыва и до консервации. Фото: ria.ru

А потом Воробьев стал главным, кто отвечал за клиническую часть Чернобыля. В шестой больнице было пролечено двести человек, и там не было сделано никаких серьезных ошибок, кроме того, что на праздничные майские дни им не сделали анализ крови. И международных экспертов Р.Гейла и Тарасаки туда пустили благодаря тому, что Воробьев не боялся открытости.

Андрей Иванович Воробьев – герой не только спасения жизни жертв, но, и подвижник осмысления опыта Чернобыля.

— А в мирное время эти исследования были продолжены – уже как лечение лейкоза, а не острой лучевой болезни?

— Да, академик Воробьев очень скоро сделал программу лечения лимфогранулематоза химеотерапией и облучением одновременно. Это была абсолютно передовая программа, опередившая свое время, однако как осложнение у десяти процентов пациентов появился острый миелобластный лейкоз. Тогда эта программа была остановлена и потом пришла к нам уже из за рубежа с модификацией — химия и облучение были раздвинуты на месяц. Это дало блестящие результаты.

Первое, что сделал Воробьев, когда стал директором Центрального института переливания крови, — это реанимация для онкологических и, в частности, гематологических больных. Там на искусственной вентиляции легких и гемодиализе стали проводить химиотерапию.

Так формировалась «медицина будущего», способная взять на себя целый ряд важных функций человеческого организма и помочь перенести токсическую нагрузку химеотерапии. Институт стал называться «Центр гематологии и интенсивной терапии» — в перестройку иногда получалось менять названия в соответствии со смыслом.

В результате Воробьев добился того, что лимфогранулематоз стал вылечиваться в 90% случаев, а некоторые виды лимфосарком – в 80%.

Это произошло благодаря тому, что он брал на себя полноту ответственности за клинические исследования, не дожидаясь бесконечных процедур согласования.

«Все потому, что Воробьеву удалось объяснить начальству»

Профессор Андрей Воробьев во время осмотра пациентки. Институт усовершенствования врачей Федерального Государственного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Фото: Дмитрий Козлов / РИА Новости

— Я понимаю, что это потом пригодилось во время Чернобыля. Но причем тут дети?

— Воробьев так и остался самым опытным специалистом по лучевой болезни – потом аварий стало меньше, а он пришел в Средмаш как раз в тот момент, когда наша атомная промышленность передавалась из рук ученых-создателей в руки инженеров-эксплуатационников.

Тогда было много аварий и, соответственно, много больных. На них и научились.

Но все-таки это были случайные больные. И здесь Андрею Ивановичу удалось объяснить начальству, что модель лучевой болезни – острый лейкоз — и выбить разрешение класть детей с острым лейкозом к себе в закрытую клинику.

Когда появилась программа Total Therapy, Воробьев, в том же году, немного изменив протокол под свои реальные возможности, пролечил несколько десятков детей. В протокол входила необходимость уничтожения лейкозных клеток, «поселившихся» в оболочках головного и спинного мозга. У Пинкеля для этого было облучение.

Но, поскольку у Воробьева не было подходящего облучателя для головы и позвоночника, профилактику нейролейкемии он сделал не рентгеном, а химиотерапией — ввел в спинномозговую жидкость сразу три цитостатика. Кстати, через несколько лет точно так же модифицировали у себя протокол и американцы.

И случилось чудо, в которое не могли поверить гематологи-педиатры — 50% случаев полного излечения острого лимфобластного лейкоза детей – так, как и было сказано в публикации Пинкеля.

Несмотря на то, что Воробьева публично обвиняли в подверженности «растленному влиянию Запада», сегодня в России живет не меньше десяти людей из этих первых вылеченных.

С одной из них, кинорежиссером и ресторатором, мы дружим, и она зовет нас отмечать праздник своей, известно кем подаренной жизни. И праздник длится уже больше сорока лет.

Великие врачи могут иметь разную методу

Дональд Пинкель. Фото c сайта static.stjude.org

— Пинкель был врач-демократ, настаивавший на обязанности пациента знать свой диагноз. А Воробьев? А как вообще лучше?

— Да, и в его клинике, например, был особый режим документации, когда карточка больного клалась в папку на дверь палаты и была доступна для него и его родных. Это был великий шаг, и очень немногие в мировой медицине добрались сегодня до этой черты.

Прошлый наш разговор про Пинкеля сайт Милосердие.ру проиллюстрировал фотографией помпезного входа в Сент-Джуд с огромной статуей. Это сегодняшняя картинка, демонстрирующая регресс: первое здание Сент Джуда было удивительно скромным и соразмерным маленьким пациентам.

Зато лаборатории там были просторные – в противовес тому, что я увидел в США, когда попал туда в 1989 году – роскошные лобби госпиталей и каморки исследовательских отделов.

В «Сент-Джуд первоначальной» Пинкель совершил эпохальный шаг, сравнимый с Пинелем, который снял цепи с психиатрических пациентов. Пинкель отдал историю болезни в руки пациента и его родителей — чтобы между врачом и его пациентом не стояла тайна.

Андрей Иванович Воробьев – совершенно другой человек — он патерналистический доктор. Он своим пациентам говорил так: «Мы знаем, чем вы больны, и сделаем, все, что нужно». И пациент, когда это слышит, не спорит, потому что

всякому больному человеку – и маленькому, и большому – хочется иметь родителей. Если у вас такое счастье — доктор, который – ваш отец и мать, — редкий пациент от этого откажется.

— Никита Ефимович, но вот в нынешних условиях, когда онкологический пациент должен получать квоту, ждать места в федеральном центре и пробиваться туда, когда его переводят из региона в регион, он должен бы знать свой диагноз и список процедур, которые ему необходимы.

— Безусловно. И Андрей Иванович – один из тех людей, которые это хорошо понимают. Из известных мне людей, лучше всего готовым к дистанционному лечению оказался восьмидесятисемилетний доктор Воробьев. Он готов консультировать больных по телефону, скайпу – как угодно. У него есть одна цель – помочь больному и, если для этого можно использовать новые средства, — он использует.

Андрей Иванович Воробьев. Фото с сайта itogi.ru

Сегодня А.И. Воробьев говорит, что пациент должен стать гораздо активнее и взять многое в свои руки – в первую очередь – сбор и хранение медицинских записей, обеспечение преемственности лечения.

Без этого – все насмарку, как мышление, которое без памяти – распадается. Повысилась грамотность пациентов и одновременно уменьшились организационные возможности врача. То есть, отвечать за сбор и хранение медицинской информации сегодня должен пациент.

Другое дело, что Воробьев всегда говорит: «Нельзя отнимать у человека последнюю надежду». Не потому, что он ее когда-нибудь отнимал, просто есть люди, которые это делают, и не без удовольствия. В учебнике Харрисона – этой Библии американской медицины — есть, например, такое утверждение:

«Мизантроп может быть хорошим диагностом, но он никогда не будет хорошим врачом».

Существует еще психологическая защита: человек не слышит того, что он слышать не хочет. Все нынешние «информированные согласия» не учитывают, что именно человек услышал и принял. Формально вы его проинформировали, а что он из этого усвоил, вы не знаете. Мне кажется, высшим успехом «информированного согласия» — взаимопонимания между врачом и пациентами, были слова родителей маленьких пациентов Пинкеля: «Мы знаем, что наши дети погибнут. Но сделайте все возможное, чтобы понять, как лечить других детей». Тут и свершилось излечение. Это не случайные слова в Мироздании!

Смысл – не в том, чтобы сказать человеку, что он умирает. Лично я пациентам, которые у меня спрашивают о смерти в лоб, говорю:

«Знаешь, вот сегодня ты болен, а я, кажется, здоров. Но завтра – это завтра для нас обоих».

Поэтому мы обсуждаем то, что мы знаем о диагнозе и что будем делать.

На Западе человеку о диагнозе тоже сообщают не так, чтобы ему некуда было бежать. Потому что катастрофа для человека – это отсутствие смысла.

А конструктивный путь – это поиск смысла сегодняшней жизни, при любом диагнозе, и люди, которые ищут этот смысл вместе с тобой.

Главное достоинство и главный недостаток врача

Доктор Фёдор Петрович Гааз. Изображение с сайта lecourrierderussie.com

В мировой практике медицинские исследования стали сами себя тормозить. Они обросли огромной бюрократией, комиссиями и комитетами, которые считают, что хорошее можно сравнивать только с очень хорошим, а с рискованным нельзя. Это притупляет роль врача-исследователя – ведь доктор Гааз говорил: «Спешите делать добро».

Воробьев открыто считает, что с каждым пациентом делает «эксперимент»: каждого лечит, как в первый раз, потому что все больные сложные. Но таковыми – сложными – больные становятся только, когда врач с ними возится только после того, как выполнены требования постановки диагноза. Потом, когда назначено лечение, доктор выполняет протокол, но с каждым пациентом в рамках протокола ищет, что можно сделать лучше.

Воробьев — гений консилиума. Он со своим мнением считается в последнюю очередь, а даже к «дуновениям» чужой мысли относится с огромным вниманием и готов его услышать, пусть это и требует изменения всей концепции лечения.

Воробьев считает главным качеством, необходимым врачу, — сосредоточенность на больном. А самым опасным недостатком, который у врача может быть – упрямство.

Вот и попробуйте ему угодить!

Лекарство «от носа» — рецидив Средневековья

«Гиппократ: медицина становится наукой» кисти Тома Роберта, сер. 20 века. Изображение с сайта casosgalenos.com

— Вы говорили о том, что в идеале история болезни пишется как сочинение, и больной участвует в ее создании. Но ведь так получается огромный массив информации, который невозможно проанализировать в нынешних поточных условиях.

— История болезни, как она сформировалась в конце XIX века, это образец успешного подхода к описанию сложного объекта. Как говорят в математике «принятие решения при недостатке и ненадежности информации». И здесь нельзя идти за симптомом.

Наши аптеки переживают рецидив Средневековья: лекарства «от носа», «от глаз» и «от спины» – это полная противоположность науке.

Научный подход другой: вы слушаете жалобы пациента, спрашиваете о том, как он жил и болел, а потом обследуете его по плану — единому во всем мире: система дыхания, система пищеварения, эндокринная и т.д., а только после этого выдвигаете гипотезу о диагнозе и смотрите, как ее проверять: назначаете дополнительные исследования.

Хороший врач всегда проходит по алгоритму системного обследования, проблема в том, что сейчас хуже стали записывать свои находки и заключения, а ведь это и есть главный творческий результат работы врача!

Увы, историю болезни вытесняют отчетные формы.

Объем информации, которую дают лабораторные и инструментальные  в современной истории болезни — огромен. Но они разрозненны и могут быть проинтегрированы только человеком – врачом. Задача информационных систем – помочь нащупать связи, представить врачу информацию в удобном виде. Температурные листы, которые вела М.Д.Бриллиант, — самый простой пример такой системы – и как выстрелил!

Как говорит А.И. Воробьев: «самое страшное состояние в медицине – это отсутствие диагноза».

Читайте наши статьи в Телеграме

Подписаться

Для улучшения работы сайта мы используем куки! Что это значит?