Боль первичная и вторичная
В 2018 году в Международную классификацию болезней МКБ-11 хроническая боль была внесена как диагноз с собственным кодом. Такая потребность возникла потому, что врачи не всегда уделяли ей должное внимание.
В отличие от острой, хроническая боль не сигнализирует о жизнеугрожающем состоянии, и когда она связана с хроническим заболеванием (например, с артритом), то врач, как правило, лечит конкретную болезнь, считая, что при общем улучшении боль пройдет сама собой.
Между тем, так происходит не всегда, и пациент может остаться один на один с серьезной проблемой, если врач считает, что, улучшив состояние больного органа или залечив травму, он сделал для больного все, что мог.
Именно для того, чтобы исправить ситуацию, к 2018 году медицинские эксперты решили, что хроническую боль необходимо определить как особый диагноз в классификаторе. При этом выделяется два ее подтипа: первичная и вторичная хроническая боль.
Первичная – это та, которая не вызвана каким-то серьезным нарушением в организме и, собственно, сама и является единственным симптомом.
Так происходит при фибромиалгии. Она поражает 4–5 регионов организма и длится по меньшей мере 3 месяца, а как правило, значительно дольше.
Фибромиалгия – это заболевание, которое вызывает боль в мышцах, связках и сухожилиях. У большинства людей симптомы фибромиалгии появляются в возрасте от 30 до 55 лет. Она чаще встречается у женщин, но может возникать и у детей, и у мужчин. Причина возникновения фибромиалгии неизвестна.
Вторичная хроническая боль – это результат серьезного заболевания, например рака. Боль в желудке при язвенном гастрите также относится к этой группе.
Непредсказуемость боли и социальные проблемы
38-летний американец Джоуль Нельсон с 10 лет страдает от хронической боли, вызванной псориазом и артритом. В интервью популярному медицинскому интернет-ресурсу Medical News Today он определил ее как «шум». В отдельные дни этот фоновый шум слабо различим, в другие он настолько громок, что Нельсону требуется напрячь все силы, чтобы воспринимать информацию и справляться со своими обычными обязанностями, а о том, чтобы делать два дела одновременно, не может быть и речи.
В самом деле, из ряда исследований известно, что люди, страдающие от хронической боли, имеют в целом худшее здоровье, испытывают огромные сложности в выполнении профессиональных обязанностей и в результате часто оказываются безработными.
Такой сценарий не может не тревожить человека, и, помимо боли, его нервная система подвергается дополнительной нагрузке из-за чувства незащищенности и боязни будущего.
По словам Нельсона, его изнуряет и непредсказуемость артритной боли. В тот или иной день он может чувствовать утреннюю скованность в суставах, но постепенно в течение дня она проходит, и молодой мужчина может даже совершить пробежку или прокатиться на велосипеде, однако Нельсон никогда не знает точно, когда боль вернется.
Рано или поздно наступает день, когда он может встать с кровати только при помощи костылей.
Как острая форма переходит в хроническую
Толл-подобный рецептор (TLR) наших клеток – вот ключевой игрок в процессе перехода острой боли в хроническую. Его первичная задача – распознавать присутствие инородных организмов. Так, например, толл-подобный рецептор 4 узнает липополисахарид, структуру клеточной стенки грамотрицательных бактерий (в частности, кишечной палочки Е. coli). Далее TLR связывается с липополисахаридом и подает сигнал об инородном вторжении иммунной системе организма.
Толл-подобные рецепторы – это то, с чем мы рождаемся, то есть они являются важным элементом врожденного иммунитета. Эту функцию ученые открыли в 90-е годы ХХ века, а в последние годы они обнаружили, что TLR активируются не только в ответ на липополисахариды, но и на ряд веществ, продуцируемых нашим организмом.
В ответ на вредные стимулы, стрессоры, нарушения тканей (в особенности в желудочно-кишечном тракте) организм высвобождает молекулы воспаления. Когда это происходит, TLR активируются, в частности и TLR 4, который присутствует не только на соматических клетках, но и на сенсорных нейронах. Он определенным образом настраивает нервную систему на более высокую реактивность.
Как считают эксперты, при наличии дополнительного негативного фактора, такого как неправильное питание или эмоциональный стресс, в организме запускается каскад реакций, в результате которого острая боль может постепенно перейти в хроническую.
К сожалению, сам биологический механизм того, как психологический стресс в комбинации с физическим фактором приводят к хронической боли, ученым пока что не вполне ясен.
По словам профессора анестезиологии и фармакологии Калифорнийского университета доктора Тони Якша, в случае Нельсона первоначальный болевой синдром в сочетании со стрессом, вызванным неприятным диагнозом и новыми обязанностями, связанными с рождением ребенка в семье, вместе привели к хронизации боли.
Боль находится в мозге?
Изыскания ученых до настоящего момента свидетельствуют о том, что боль возникает на пересечении мозга и остального тела.
Когда организм переносит травму или повреждение того или иного органа/ткани в результате заболевания, запускается острый воспалительный ответ, вовлекающий клетки иммунитета, кровеносные сосуды и иные медиаторы воспаления.
В некоторых случаях после того, как острая фаза проходит и первоначальное повреждение залечено, нервная система больного в течение какого-то времени еще остается в состоянии стресса и повышенной реактивности и именно на этом этапе тело человека может стать гиперчувствительным к боли.
Это может проявляться в форме повышенной чувствительности к высокой температуре или прикосновению в районе поврежденной ткани, такое явление называется периферической сенситизацией.
Иногда длительная реактивность может привести к тому, что боль распространяется на другие участки организма. Такой сценарий событий называется центральной сенситизацией.
Вот как объясняет это явление доктор Тони Якш: «Вполне возможно, что спинной мозг, который становится своего рода устройством ввода и вывода данных от периферических нервных волокон в мозг и наоборот, может быть реорганизован.
Хорошая аналогия – это функция громкости радиоустройства. Если я усиливаю громкость, то радиоустройство как таковое не изменилось, но транслируемый им сигнал усилился. То есть спинной мозг можно считать своеобразным регулятором громкости».
Эмоциональный стресс также влияет на восприятия боли. Он может вызывать напряжение мышц и спазмы, а также приводить к увеличению продукции гормона кортизола, который, в свою очередь, ведет к воспалению и депрессии. Когда это продолжается в течение длительного времени, результатом может стать хроническая боль.
«Когда я говорю, что боль – продукт мозга, я отнюдь не имею в виду, что она менее реальна. Она настоящая», – говорит доктор Якш.
Несмотря на то, что до сих пор ученые не нашли конкретного физиологического компонента фибромиалгии, исследования демонстрируют высокую вероятность того, что это аутоиммунное заболевание, сходное в какой-то степени с ревматоидным артритом, при котором суставы разрушаются антителами, генерируемыми самим организмом.
Вот в этой работе британских и шведских ученых 2021 года антитела больных фибромиалгией были введены мышам и вызвали у них сходные симптомы.
Терапии оставляют желать лучшего
Если терапии острой боли достаточно многочисленны и включают всем известные и доступные анальгин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные (НПВП) – от ибупрофена до эторикоксиба – а также, в особо тяжелых случаях, опиоидные препараты, стратегии борьбы с хронической болью достаточно ограниченны.
К сожалению, большинству пациентов, страдающих от нее, приходится довольствоваться лишь частичным подавлением болевых ощущений.
Специалисты говорят и пишут о том, что раннее интенсивное лечение острой боли может ограничить или предотвратить сенситизацию и, таким образом, не дать боли перейти в хроническую.
Идея правильная, но, если бы об этом знали не только врачи, но и все граждане, как они осведомлены, например, о профилактике инфекций, они сразу бы шли в поликлинику при любой боли. Повседневная же жизнь устроена так, что редкий из нас на первых порах не пытается справиться с проблемой самостоятельно при помощи анальгина.
Врачи пытаются бороться с хронической болью при помощи все тех же НПВП, однако они редко бывают эффективными, а при длительном применении чреваты осложнениями, в особенности, болезнями желудочно-кишечного тракта. Несколько эффективнее – антидепрессанты, противосудорожные препараты, хотя и у них есть негативные побочные явления.
Такие методы, как лекарственные блокады, введение ботокса, физиотерапия, иглоукалывание, массаж, медитация, психотерапия, помогают одним пациентам, но остаются неэффективными для других.
В современные методические рекомендации по лечению хронической боли включают опиоиды, однако в реальности их назначают чрезвычайно редко, так как баланс пользы и вреда чаще всего оценивается врачом как отрицательный.
По подсчетам американских ученых порядка 20% населения планеты страдает от хронической боли. Ведущие ее причины – рак и артриты. Для больных раком разработаны протоколы обезболивания и при их аккуратном выполнении пациент получает облегчение.
При артрите же или фибромиалгии качество жизни пациента вследствие боли заметно снижается, хотя эти болезни и не являются жизнеугрожающими.
На что же можно надеяться тем, кто страдает от хронической боли?
Во-первых, через какое-то время могут появиться препараты, воздействующие на толл-подобные рецепторы для предотвращения перехода острой боли в хроническую.
Вторая стратегия – достигнуть более глубокого понимания того, как психологические процессы связаны с нейроиммунными, и попытаться воздействовать на эту связь.
Ни то, ни другое не случится завтра, однако надежда есть, ведь в обоих случаях ученые и врачи будут двигаться не вслепую, как это часто происходит сейчас, а по научно обоснованному пути.
Источники:
