Весна пришла, но сезон ОРВ и гриппа пока не закончился. Что ж, ничего удивительного, в отдельные годы грипп не уходит вплоть до мая, а с простудным вирусом можно столкнуться в любое время года, хотя, конечно, зимой вероятность такой встречи выше. Между тем, кое-какие итоги нынешнего сезона уже можно подвести.
Как сказал выдающийся американский вирусолог Эдвин Килбурн, «исследователь гриппа постоянно смотрит назад, задаваясь вопросом: «Что же это было?» – в надежде на то, что поняв события прошлого, он сможет быть бдительным и предотвратить катастрофы будущего». И это совсем не просто, учитывая, что чем дольше ученый работает над предметом, тем охотнее он признает «обескураживающие эпидемиологические противоречия» этого заболевания.
Но сначала повторим азбуку.
ABC гриппа
В чем разница между вирусами гриппа и простуды?
Последних – около 200, самые распространенные – из группы риновирусов. Характерные симптомы простуды – насморк, першение в горле, кашель, усталость, сонливость – развиваются постепенно, как правило, без температуры у взрослых и с небольшой температурой (в среднем 37,5) у детей. Длится заболевание 7-10 дней, осложнения (вирусная пневмония, вторичная бактериальная пневмония) встречаются довольно редко.
Симптомы простуды – это ответная иммунная реакция организма на вирус, который не повреждает клетки и ткани организма. Иное дело – грипп, способный нанести урон здоровым клеткам.
Грипп начинается резко: озноб, повышение температуры (до 38-39 и выше), слабость, головная боль, слезящиеся глаза. Воспалительный процесс захватывает респираторные органы, может развиться сильный кашель, который сохраняется еще долго после окончания заболевания, пациент испытывает «ломоту» во всем теле (мышечные и суставные боли). У детей возможны рвота и диарея, у взрослых подобные симптомы при гриппе достаточно редки. Как правило, человек в хорошей физической форме переносит грипп без последствий. Но даже при том, что реальную опасность болезнь представляет в основном для младенцев, пожилых или ослабленных тяжелыми хроническими заболеваниями людей, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от осложнений погибает 250-500 тысяч человек. Наиболее частым осложнением является пневмония вирусного происхождения, либо вторичная бактериальная.
Вирус гриппа состоит из двух белков, гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Гемагглютинин определяет два важных фактора: во-первых, какой из биологических видов вирус может атаковать, во-вторых, где именно в респираторном тракте человека он закрепится. Штаммы вирусов, предпочитающих верхние дыхательные пути (нос, рот, горло) по очевидным причинам легко передаются от человека к человеку, но такой грипп, как правило, переносится легче и реже дает осложнения. А вот вирусы, ответственные за тяжело протекающее заболевание и сравнительно высокую вероятность летального исхода (например, H5N1 – птичий грипп), не так легко передаются при кашле и чихании, потому что закрепляются глубоко в легких, чем и объясняется их опасность для жизни.
Вирусы гриппа делятся на группы А, В и С. В группах В и С всего по одному виду, они медленно мутируют, поэтому иммунитет у переболевших ими более прочен, по сравнению с видами группы А, а пандемий гриппа В и С не бывает. Вирус С вызывает иногда локальные эпидемии, однако такое встречается редко.
Самой многочисленной и проблемной группой, насчитывающей на сегодняшний день 11 серотипов, остается грипп А. Они постоянно мутируют, поэтому несмотря на все усилия экспертов Всемирной организации здравоохранения даже точное прогнозирование серотипа (как, например, для сезона 2014-2015 года – H3N2) и своевременное производство вакцины не гарантирует попадание в цель, так как вирус «дрейфует».
Дрейф и сдвиг
Антигенный сдвиг – это внезапное и резкое изменение вируса группы А, приводящее к появлению нового серотипа, способного атаковать человека и представляющего собой особую опасность в силу полного отсутствия естественного иммунитета. Именно такой сдвиг произошел в 2009 году, когда возник вирус с новой комбинацией генов H1N1, свиной грипп, вызвав замешательство экспертов, поспешивших объявить пандемию.
Ничего подобного в нынешнем сезоне не было, поэтому нас в первую очередь интересует другой тип изменений вируса.
Антигенный дрейф – процесс постепенный. Небольшие генные изменения вируса гриппа происходят постоянно, однако до определенного момента они не мешают иммунной системе распознавать патоген, с которым организм встречался ранее, и выставить защиту. Теоретически точно так же должен сработать и искусственный иммунитет, созданный вакциной.
Однако дрейф вируса может отнести его довольно далеко от первоначального дизайна, и тогда антитела, ранее произведенные иммунной системой в ответ на естественное или вакцинное заражение, больше не распознают патоген. Этим объясняется то, что некоторые эксперты называют невысокой, другие – низкой эффективностью прививки от гриппа, а третьи заявляют, что она вообще не стоит риска возможных осложнений.
Сложная природа заболевания вызывает противоречивое освещение его медицинскими агентствами. И Всемирная организация здравоохранения, и Центр контроля заболеваемости США (CDC) и органы санитарного надзора РФ призывают граждан к вакцинации, утверждая, что это самая действенная защита от гриппа. Между тем, CDC – весьма авторитетный в медицинском мире орган – признает, что вирус Н3N2, содержащийся в вакцинах, произведенных к осени 2014 года, отличается от Н3N2 нынешнего сезона. Вероятно, это произошло потому, что с февраля, когда был сделан прогноз, до начала сезона гриппа-2014 Н3N2 «додрейфовал» до перехода количественных изменений в качество. Признавая этот факт, а также прямо заявляя о том, что эффективность прививки в этом году низкая, CDC, тем не менее, на своем сайте продолжает рекомендовать иммунизацию на основании того, что вакцина содержит также штаммы В и С (которые, как мы помним, не представляют большой опасности).
«Что же это было?»
Итак, грипп этого года – Н3N2, известный также как «гонконгский грипп». В сезоне 1968-1969 новый серотип, возникший в результате антигенного сдвига из вируса H2N2, начавшись в Гонконге, превратился в пандемию и убил порядка 1 миллиона человек. С тех пор он успел превратиться в сезонный грипп, который, однако, в отдельные годы становится вполне свирепым.
Нынешний сезон был весьма неблагополучным в США. По словам директора CDC Тома Фридена, уровень заболеваемости среди пожилых людей, маленьких детей, беременных женщин и пациентов с астмой и хроническими заболеваниями почек был выше среднего и с большим количеством смертельных исходов. На начало января в США было зарегистрировано 26 детских смертей. Помимо высокой температуры и острых респираторных симптомов, включающих сильную одышку, у некоторых детей возникало состояние, называемое цитокиновым штормом или гиперцитокинемией. Это неконтролируемая активация иммунных клеток, приводящая к разрушению тканей в очаге воспаления. Такая реакция может распространиться на соседние ткани и по мере развития охватить весь организм в целом, приводя его к гибели.
Свирепствует грипп в нынешнем сезоне в Канаде и Великобритании, где также отмечается большое количество госпитализаций и повышенная смертность. По данным ВОЗ, в конце января – начале февраля 2015 года грипп пошел на подъем в 29 странах Европы.
Противоречивая картина в России. У многих рядовых граждан сложилось впечатление, что грипп этого года более суров к ним, чем прошлогодний: люди болеют с высокой температурой, страдают от сильной головной боли и боли в ушах, жалуются на сильный кашель и в целом переносят симптомы тяжелее, чем обычно. Между тем, Федеральная служба Роспотребнадзора утверждает, что заболеваемость гриппом зимой 2014-2015 года у нас ниже прогнозируемой. В Москве болеет 19,9% населения, этот показатель не достигает расчетных пороговых величин, и даже школы не закрывались на карантин.
Так или иначе, знание о профилактике и лечении гриппа остается актуальным.
Противовирусные? Мыло и озельтамивир
Как ни странно это звучит, но мыло остается самым действенным и дешевым профилактическим средством от гриппа. Вирус проникает в наш организм в меньшей степени воздушно-капельным путем, а в основном через грязные руки (не только с едой, но и когда мы прикасаемся ими к носу, губам, трем глаза), мыло же разрушает его, поэтому соблюдая простые правила гигиены, вполне реально избежать заболевания.
В сезон гриппа и простуд очень важно хорошо высыпаться, как можно больше бывать на воздухе и снизить потребление сладостей и мучных продуктов. Все это позволит иммунной системе быть на страже вашего здоровья.
Полезно с самого начала сезона профилактически принимать витамин Д3, так как во многом предрасположенность к инфекциям связана с его недостаточностью в организме. В XX веке была хорошая традиция – с наступлением холодов прописывать детям рыбий жир, источник витаминов А, Е, Д, а также полиненасыщенных жирных кислот. Эти полезные вещества являются естественными иммуномодуляторами и помогают организму защитить себя как от бактериальной, так и от вирусной инфекций.
Кстати, об иммуномодуляторах. В России их называют «противовирусные препараты», что не соответствует мировой практике, но к этой теме мы вернемся чуть позже.
Данные о клинических испытаниях этих лекарств не всегда можно найти в открытом доступе, поэтому об их эффективности приходится судить по заявлениям производителей и медицинских чиновников. Между тем, эти препараты, как правило, не входят в официальные списки лекарственных средств ВОЗ, отсутствуют также данные об их безопасности в долгосрочной перспективе.
Возьмем для примера кагоцел. Рекламируют его очень активно, прописывают часто. Это синтетический препарат, зарегистрирован он в 2003 году и заявлен как противовирусное средство – индуктор интерферонов. Выпускающая компания, «Ниармедик плюс», провела клинические испытания в ГУ НИИ гриппа РАМН, на базе которого она была ранее образована, а также в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (Москва) и Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (С.-Петербург). Вывод исследований – снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ в 3,4 раза по сравнению с контрольной группой. Независимые эксперты, однако, считают его неубедительными в силу недостаточности сведений о методике эксперимента, тем более что принципиально неясен механизм «стимуляции длительной продукции интерферонов».
Есть и еще одно важное соображение: отдаленные последствия применения препарата не изучались, хотя именно они вызывают серьезную обеспокоенность с точки зрения безопасности. Госсипол, входящий в состав действующего вещества кагоцела, способен угнетать продукцию сперматозоидов и даже изучался в клинических исследованиях в качестве мужского контрацептива.
Существуют ли реальные противовирусные препараты, которые не являются замаскированными иммуномодуляторами, а оказывают влияние непосредственно на вирус гриппа? Да, имеются. Они были созданы сравнительно недавно в период угрозы птичьего гриппа (2004 год), и их всего несколько. Во-первых, это ингибиторы нейроминидазы, подавляющие данный фермент вируса и инактивирующие его. К ним относятся следующие препараты: озельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), ланинамивир (инавир) и пермавир (рапиваб). Препараты активны против вирусов гриппа А и В. Первые два из них можно купить в России.
Тамифлю и реленза довольно дороги и имеют некоторые побочные эффекты, поэтому рекомендуют их не всем, а только пациентам из группы риска (дети до 2-х лет и пожилые люди, старше 65, беременные женщины, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями). Лечение данными препаратами особенно эффективно, если начать его в первые 48 часов проявлений гриппа, однако, очень важно обсудить с врачом целесообразность их применения и возможные противопоказания.
Другая группа противовирусных препаратов – это ингибиторы ионных каналов, амантадин и ремантадин, подавляющие репликацию вируса. Эти лекарства изначально были активны против серотипов группы А. Штаммы вирусов, однако, достаточно быстро развили сопротивляемость к этим препаратам не в последнюю очередь, по мнению CDC, как следствие их широкой доступности, особенно в России и Китае, где эти лекарства продаются в аптеках без рецепта. В 2005 изолированные штаммы вируса H3N2, актуального в нынешнем сезоне, продемонстрировали 91-процентную резистентность к амантадину и ремантадину.
В одной статье невозможно раскрыть все интереснейшие вопросы, связанные с гриппом, таким знакомым и в то же время нетривиальным заболеванием, поэтому продолжение следует. В следующем выпуске читайте:
Загадочный сезонный фактор.
Универсальная вакцина: новый поворот?
Старое средство в новом свете.
Источники:
This Is When You Can Expect the Flu Season to End
