Фразы «подождите – заговорит, он же еще маленький» непростительны

Родители редко замечают какие-то отклонения, пока не наступает тот возрастной этап, на котором дети обычно начинают разговаривать. Если полуторагодовалый малыш молчит, тревожные родители начинаю водить его по всем специалистам, спокойные же готовы ждать до трех лет и могут опоздать с ранним вмешательством. Мы поговорили с директором медицинского центра «Логомед Прогноз», кандидатом педагогических наук Ольгой Азовой. – Вопрос первый и, пожалуй, самый важный. Как понять, что развитие ребенка пошло не так? – В течение первого года жизни ребенка родители должны быть очень внимательными буквально ко всему, что связано с развитием ребенка, причем и с физическим, и с эмоциональным, и с речевым. Есть определенные вехи, которые описаны в многочисленных книгах для родителей, когда малыш должен держать голову, когда сидеть, ползать, гулить (произносить протяжные гласные звуки), лепетать (произносить слоги). Это несложно. А вот эмоциональное развитие нередко остается за рамками внимания молодой мамы. Очень важно замечать, улыбается ли ребенок в ответ на обращенную к нему улыбку (такая реакция появляется после третьей недели жизни), оживляется ли он при виде близкого взрослого (с 3-х месяцев). Насторожиться следует, если малыш отвергает телесные прикосновения членов семьи. После года ребенок, как правило, начинает ходить, произносить первые слова. Вот некоторые признаки, по которым родители могут определить, что не все идет благополучно. Часть из них связана непосредственно с речью. Малыш совсем не говорит и использует только жесты или говорит очень мало и невнятно. Обращение «мама» ко всем, не только к маме или вообще это не слово, а повторяющийся набор слогов «мамамама». Ребенок произносит какие-то слова, но не использует их для общения с родными. Еще тревожный звонок, если ребенок не отзывается на имя, не понимает просьбы и подсказки мамы, обращенную к нему речь. На втором году появляется предметно-подражательная игра. Например, на детской площадке все лепят куличики в песочнице, и если ребенок не присоединяется к ровесникам, а каждую прогулку лишь качается на качелях, крутит колесо на коляске или выполняет другие однообразные многократные действия, это должно насторожить. Привлечь внимание должна и задержка освоения бытовых навыков: не пользуется горошком, не ест ложкой, боится причесываться, но при этом кажется излишне независимым. Насторожить должны и неврологические симптомы: нарушение сна, возбудимость, плаксивость, частые истерики. Ребенок не жует твердую пищу, у него излишние страхи, энурез. Все эти особенности, а также любые явные физические проблемы – повод обратиться к специалисту. – А какой специалист должен быть первым в списке? Кто составит маршрут реабилитации при задержке психоречевого развития? Нужно ли сразу же обращаться к логопеду? – Сегодня это один из самых критичных вопросов. Я бы ответила так: это должен быть невролог. Но при этом я отдаю себе отчет в том, что визит к этому специалисту не всегда проясняет суть дела и дает на выходе маршрут реабилитации. Недавно я консультировала родителей ребенка, которого до этого осматривали несколько неврологов. Тревогу же забила массажист, заподозрив, что специалисты не смогли правильно идентифицировать проблему малыша. Она подсказала родителям, что ему, скорее всего, нужна магнитно-резонансная томография мозга. После многочисленных безуспешных попыток родители, наконец, попали к толковому неврологу, который назначил МРТ и обнаружил опухоль. Малыш до этого момента принимал разными курсами назначенные ему бесполезные ноотропы, опухоль быстро увеличивалась. К счастью, ребенка вполне успешно прооперировали. Но на этом ляпы специалистов не закончились. Дело в том, что никто не назначил маленькому мальчику никакой реабилитации, никто не проинформировал маму о том, что ей необходимо делать дальше. Время идет, он не понимает обращенную речь и, как следствие, молчит. И вот на консультацию ко мне привели шестилетнего ребенка с жуткой апраксией (нарушением целенаправленных движений) и практически без речи.

Поэтому, когда я говорю, что первый в списке специалистов – невролог, у меня совсем нет уверенности, что тот самый врач, к которому приведут ребенка, верно его продиагностирует и назначит маршрут лечения и реабилитации. Есть две очень значительные, на мой взгляд, проблемы. Первая – это то, как учат неврологов в институтах. Им дают лишь общую картину речевых нарушений, поэтому не каждый специалист знает эту тему углубленно и может правильно понять, в чем проблема именно этого ребенка. Нужно искать врача-невролога, специализирующегося в этой области и имеющего опыт работы с такими детьми, причем желательно в тандеме с логопедом. У нас в центре мы практикуем совместные консультации невролог-логопед, невролог-логопед-нейропсихолог, в зависимости от того, какая из речевых функций у ребенка в дефиците. Вторая проблема – это какая-то патологическая настойчивость в стремлении отложить диагностику при отклонениях в развитии. Чрезвычайно живучи фразы «подождите – заговорит», «он же еще маленький», «сейчас дети поздно начинают говорить», «у вас же мальчик». Для неспециалиста такие утверждения простительны, для невролога и педиатра – нет. Помимо невролога, любому ребенку с речевыми проблемами нужна консультация врача-сурдолога и аудиограмма (состояние физиологического слуха), консультация логопеда (единственный специалист непосредственного по речевой проблеме). – Насколько критичен правильный диагноз для начала реабилитации? Есть ли что-то, что можно делать при любом диагнозе? – Практически при любом диагнозе ребенку с нарушением развития речи потребуется логопед, но каждому в свое время. Начать надо именно с постановки диагноза, хотя бы в первом приближении. Надо понять, это собственно речевое нарушение или проявление иного расстройства, скажем, умственной отсталости или тугоухости, является ли невербальность ребенка следствием ментального или двигательного нарушения. В зависимости от базового диагноза будет подбираться реабилитационный маршрут. При ДЦП первично упор делается на физическое развитие. Если молчит ребенок с эпилепсией, то необходимо сначала купировать приступы, и все ресурсы направляют на то, чтобы их остановить. Слабослышащему ребенку прежде всего необходим сурдолог. Если же мы имеем дело с аутизмом, ребенку потребуется АВА-терапия (Applied Behaviour Analysis – прикладной анализ поведения). А вот для ребенка с алалией (собственно речевым расстройством), главный специалист – логопед. На начальном этапе важно сконцентрировать усилия на ключевом нарушении, после чего – заниматься непосредственно речью. Приведу пример. Ребенку с тугоухостью, и ребенку с аутизмом был прописан логопед. Их объединили для совместного занятия. Ребенок с аутизмом был погружен в себя и не реагировал на специалиста, ребенок с тугоухостью еще практически не понимал обращенную речь (только выбрали аппараты). Вопрос: кому из детей был показан логопед? Ответ: никому, так как ребенку с РАС были нужны сначала занятия с поведенческим терапевтом, ребенку с тугоухостью – с сурдопедагогом. Можно только посетовать на потраченное впустую и детьми и специалистом время.

– Для любого ребенка необходимо общение со сверстниками, поэтому родители часто стремятся устроить малыша в детский сад. Что бы вы посоветовали родителям при выборе дошкольного учреждения? – Вообще-то, я сторонник домашнего воспитания. Оптимальная среда для маленького ребенка, на мой взгляд, большая семья, взаимодействие детей разного пола, возраста, характера, но воспитанных в соответствии с ценностями и правилами своей семьи. В такой обстановке ребенок до школы успевает морально окрепнуть, и тогда в новых условиях он будет опираться на привитые семьей правила поведения и взгляды. Хотя большие семьи встречаются у нас не так уж часто, многие мамы все равно посвящают себя воспитанию ребенка, а не работе. Так можно избежать раннего попадания в детское учреждение, а дефицит общения восполнить на прогулках, в досуговых центрах и аналогичных местах. Там мама всегда рядом, может включиться, прийти на помощь, и при этом ребенок получает опыт коммуникации в тех условиях, которые выбрала семья. Если же у мамы нет возможности не работать, и семья принимает решение отправить малыша в детсад, важно обращать внимание на то, какие воспитатели там работают. Ищем доброго, открытого, любящего детей, готового принять ребенка с его проблемами, то есть инклюзивного по своему мировоззрению воспитателя. К сожалению, я каждый день слышу истории, когда ребенка не приняли и родителям непрозрачно намекнули забрать его из сада. Бывает и такое: малыша отправили в ванную комнату наблюдать за льющейся водой и на целый день изолировали от коллектива – «он моет ручки». А бывает, что воспитатель с богатой душой взял ребенка под свое теплое крылышко – вводит в игры, «подталкивает» к детям, помогает справиться с проблемным поведением, работает с ним дольше обычного над формированием какого-то навыка. Это очень непросто без специально созданных условий, и тем не менее такие воспитатели в садиках есть. – Среди методов работы вашей клиники – АВА, прикладной анализ поведения. Это очень интересно, так как вы получили образование на факультете дефектологии, а отечественная дефектология находится в затяжном конфликте с поведенческой терапией. Почему вы взяли этот метод на вооружение? – Наш центр открылся в 2010 году. Сначала мы не планировали заниматься с детьми с аутизмом, но родители стали их к нам приводить. В то время система помощи таким детям только начинала формироваться, про АВА только-только стали говорить. И вот мы поехали в США, чтобы купить интерактивный метроном (прибор для работы с ритмом: усвоение ритма лежит в основе слоговой структуры) для детей с алалией и перенять опыт американских коллег. В числе прочего мы увидели, как работают американские поведенческие терапевты и специалисты по сенсорной интеграции. Америка уже тогда активно и успешно применяла эти методы, и пройти мимо было просто невозможно. Куда бы и за чем бы мы ни отправлялись далее, во всех странах (где действительно занимаются аутизмом) обязательно практиковался прикладной анализ поведения. Дефектология не занимается как таковыми поведенческими нарушениями, но при аутизме нельзя двигаться вперед, не занимаясь ими, с этого нужно начинать, так что думать долго, стоит ли брать АВА на вооружение, не пришлось. Нередко слышу именно от дефектологов, что АВА – это дрессура. Мне кажется, это потому, что коллеги просто не видели, как работают высококвалифицированные АВА-терапевты. До определенной степени эта работа похожа на коррекционную, с использованием классических приемов дефектологии, где так же многократно и терпеливо отрабатываются навыки. Но есть несколько важных компонентов, которых не было в дефектологии – это поощрения и PECS (альтернативный способ коммуникации для безречевых детей при помощи картинок). АВА – это инструмент, позволяющий ребенку в достаточно короткие сроки понять, чего от него хотят взрослые, особенно если помимо классических симптомов аутизма ребенок страдает от плохого понимания речи (что бывает в 80% случаев). Это настолько важно, что меня не смутит даже негативно окрашенное слово «дрессура». Если отвлечься от эмоциональной составляющей, дрессура – это всего лишь работа по правилам. Мы все живем согласно правилам: не переходим улицу на красный свет, придерживаем дверь, выходя, и работаем за поощрение – зарплату. Нас это не только не смущает, но мы даже радуемся, когда материальное поощрение становится больше.

– АВА считается методом, чья эффективность научно доказана. Иное дело – практикуемый вами Томатис. На сегодняшний день убедительные доказательства его эффективности отсутствуют. Что убеждает вас в том, что использование этого метода оправдано? При каких диагнозах вы считаете его полезным? – На самом деле, качественные масштабные испытания Томатиса пока что просто не проводились. Он входит в группу В по уровню доказательной базы – «условно одобрен». Доктор Альфред Томатис работал с певцами и летчиками, у которых со временем снижался слух, и заметил, что в их голосах не хватало частот того же диапазона, который они не слышали. Так же и маленький ребенок прежде чем начнет продуцировать звуки, сначала должен их услышать. Томатис создал метод «Электронное ухо», в основе которого лежат нейроупражнения по акустической стимуляции и нервной регуляции мышц среднего уха с использованием специфических для понимания речи частот. Кроме того, этот метод тренирует ухо восстанавливать пропущенную информацию. От напряжения мышц среднего уха очень сильно зависит работа мозга. Мы как бы учим ухо и мозг взаимодействовать, «открываем» ухо для понимания речи. Метод очень многофункционален. Мы тренируем слуховое внимание, его концентрацию, слуховую память, фонематический слух, у маленьких детей – усидчивость. В нашей практике метод помогает детям с СДВГ, с аутизмом, синдромом Дауна. Наш центр ведет свою статистику. Оценочный анализ разных психических функций свидетельствует о положительных результатах и очень хорошей динамике. А если удается провести с ребенком аудиотесты в до начала курса и по его завершении, то картина его успехов оказывается еще более впечатляющей. – Какие бы вы выделили ключевые проблемы в реабилитации детей с речевыми проблемами? – Прежде всего, это неосведомленность родителей. Их нужно начинать просвещать в отношении расстройств развития, начиная с роддома. Должны быть доступны списки специалистов, медицинских учреждений, центров помощи, чтобы родители знали, куда обратиться и не теряли драгоценного времени. Второе – это плохое оснащение кадрами и низкий уровень обучения специалистов на местах. Вот вам свежий пример. Ребенок из маленького городка Владимирской области, 4 года с нейросенсорной тугоухостью, не говорит, поведенческие проблемы, нарушения моторного развития. Аппараты подобрали три месяца назад, но к сурдопедагогу и логопеду родители возят мальчика за семьдесят километров, в областной город. В своем городе не смогли ни поставить правильный диагноз, ни подобрать квалифицированных специалистов для реабилитации. Маме предлагали одно индивидуальное занятия в течение 20 минут раз в неделю, это все равно, что вообще не заниматься. На ее недовольство разводят руками и говорят: «Езжайте в Москву». Третья проблема заключается в том, что до сих пор нет слаженной работы специалистов, нет, как правило, возможности обследовать и заниматься в одном месте. Сейчас проводится достаточно много междисциплинарных конференций, но обучение не строится как междисциплинарное, и нередко приходится сталкиваться с тем, что разные специалисты ставят одному и тому же ребенку разные диагнозы. Речевые и поведенческие нарушения – тема широкая, затрагивает детей разного возраста и с разными расстройствами развития и заболеваниями. Какие-то из них получили достаточное освещение в публичном поле, какие-то нет, а помощь нужна всем: маленьким детям, которые не могут никак заговорить или взрослым, которые так и не заговорили и при синдромах, и с умственной отсталостью, и с аутизмом, и слабослышащим. Необходимо широко освещать эту тему, информировать родителей, ставить вопрос решении проблем перед государственными структурами. Смотрите, каких серьезных подвижек удалось достичь в паллиативной помощи. Надеюсь, что постепенно это произойдет и в нашей области.