Любую боль Мила переносит в несколько раз острее, чем обычный человек. «В моей ситуации главное в больнице – преодолеть этап администратора или диспетчера и дойти до врача, – говорит Мила. – Один приступ боли (хотя бы прострел) на глазах медика – и они начинают верить, что «так правда бывает», что я не прикалываюсь и не наркоман, нагло выпрашивающий обезбол. Потому что выгляжу во время приступа я не очень».
Например, если сразу после того, как начинает болеть голова, женщина не выпьет обезболивающее, через несколько минут от боли у нее может исчезнуть зрение и начинает заплетаться язык.
«Самое страшное, – говорит она, – в таком состоянии я не могу вызвать скорую. Во-первых, физически очень сложно объяснить что-то диспетчеру. Во-вторых, он просто не верит, что такое может быть».
Единственный из общедоступных обезболивающих препаратов, который ей помогает, Мила всегда держит рядом – в кармане, сумке, бардачке машины, откуда таблетки можно достать быстро.
Насколько сильно у вас болит, от 1 до 10?
На Западе лечением боли занимаются специальные врачи – олгологи. Курс переподготовки на такую специальность занимает около 500 часов. Задача лечения – уменьшить боль хотя бы до легкой. При некоторых диагнозах до конца боль убрать невозможно. Ее убирают до такого уровня, который не мешает пациенту функционировать – жить, работать, общаться.
Есть различные шкалы боли – они разделяют боль по степени интенсивности и по видам. Например, по одной из шкал различают боль давящую, саднящую, грызущую, распирающую, ломящую, стягивающую, сжимающую, сковывающую, скребущую, и это далеко не все виды.
Чаще применяется самая простая шкала оценки – субъективная оценка боли пациентом от 0 до 10. По этой шкале 0 – это отсутствие боли, от 1 до 3 – легкая боль, от 4 до 6 – умеренная, от 7 до 9 – сильная, 10 – невыносимая.
Для детей и людей с психическими расстройствами используется шкала с картинками с изображением лиц, по-разному искаженных болью.
Сертификат «Обучен работе с болью»
«У нас в России боль лечат плохо, – говорит Павел Генов, президент «Ассоциации интервенционного лечения боли». – Пациенту со сложным диагнозом или с несколькими диагнозами найти специалиста нелегко. Виноваты наши узкие врачебные специальности».
Тем, что может болеть в организме, занимаются как минимум семь врачей. На разных этапах лечения пациент с болью может столкнуться с врачом общей практики, неврологом, ортопедом-травматологом, ревматологом, хирургом или нейрохирургом (если речь идет о травмах спины), реаниматологом (если речь о послеоперационных болях).
«При этом неврологи и нейрохирурги у нас не знают ортопедии, а ортопеды – неврологии», – говорит Генов.
Мила подтверждает – врачи, которые умеют вести пациента с сильными болями, встречаются редко, приходится искать опытным путем. Один из тех, кто сходу сумел опознать у нее самой низкий болевой порог, был детский невролог, который лечил ее дочь.
Обычно врач-специалист работает со своим набором диагнозов. Болью они занимаются, только если проходили дополнительное обучение.
В России такое обучение работе с болью проводят пока три организации – «Ассоциация интервенционного лечения боли», «Российское общество по изучению боли» и «Ассоциация междисциплинарной медицины». Правда, учебные курсы у них более короткие, чем западное обучение.
Для консультации по боли стоит искать невролога или другого врача с сертификатом об обучении в этих ассоциациях.
Иногда значительное облегчение может приносить не один препарат, а их комбинация. Как правило, такие сочетания находятся случайно, их стоит запоминать.
О вашем сильном болевом синдроме должны знать хотя бы несколько человек из вашего окружения. Они помогут в том числе общаться с медиками.
На приеме у врача уточните, каким еще специалистам вам стоит показаться. Так у вас появится несколько маршрутов лечения от нескольких врачей, и можно будет выбрать более эффективный. Хотя и разбираться с противоречащими друг другу назначениями тоже придется.
Врачи, которые занимаются только болью – олгологи или цефолгологи (специалисты по головной боли), в России работают по большей части в частных клиниках. Таких «клиник боли» в стране около 60.
Опытные врачи по боли – в хосписе
В Самарской области местные врачи уже пять лет обращаются за консультациями по подбору обезболивания для непаллиативных пациентов в паллиативную службу АНО «Самарский хоспис».
Препараты в этих случаях, по словам руководителя хосписа Ольги Осетровой, назначает совместный консилиум врачей хосписа и поликлиники. Боль уменьшается – и пациент продолжает лечение.
Проконсультироваться по использованию 10-балльной шкалы боли и о том, как рассказать врачу о своей хронической боли, чтобы он назначил препараты, можно на горячей линии фонда «Вера». Позвонить туда можно вне зависимости от диагноза и не только паллиативному пациенту.
Хроническую боль лечат в несколько этапов. На первом подбираются обезболивающие и противовоспалительные препараты. Иногда достаточно снять очаг воспаления – и боль уходит. При других диагнозах прием противовоспалительных будет пожизненным. Еще один способ лечения на этом этапе – подбор физической терапии.
Второй этап – подбор ЛФК. Упражнения способны улучшить состояние позвоночника или больных суставов. Важно: ЛФК требует постоянных занятий, ее нельзя бросать, как только боль прекратилась.
Третий этап лечения – психологический. Иногда, если речь идет о долгой хронической или фантомной боли, снизить ее интенсивность и улучшить состояние пациента удается психиатрам и психотерапевтам.
Наконец, если первые три этапа не помогли, прибегают к специальным методам – лекарственным блокадам. Комбинация препаратов вводится прямо в очаг боли, или назначаются специальные процедуры, например, на нервные корешки воздействуют слабым током. Такие манипуляции позволяют убрать боль иногда на несколько месяцев.
Помогло не обезболивающее, а противосудорожное
После неудачного падения с высоты профессиональный фотограф Максим почти 18 лет жил с сильной болью – она пронзала то колено, то позвоночник. Когда Максим уже почти не мог ходить и пил обезболивающие горстями, ему назначили операцию по замене сустава. А чтобы больной комфортно дожил до операции, прописали не обезболивающий, а противосудорожный препарат «Лирика» (назначается по рецепту с номерным бланком).
«Механизм тут такой: противосудорожный препарат разряжает и центральную нервную систему, и местную регуляцию (нейроны и нервы чувствительности). Тем самым противосудорожный становится как бы «обезболивающим для нервов»», –объясняет невролог Александр Ванигасурия.
Боль как рукой сняло. «С утра просыпаешься, принимаешь одну таблетку, и ничего не болит», – говорит Максим. Сейчас он уже восстановился после операции по замене сустава и вышел на работу.
Анальгин, ибупрофен, диклофенак, мелоксикам. Мы по привычке называем эти популярные безрецептурные препараты «обезболивающими», но в реальности их основное действие – снять одну из причин боли: воспаление мягких тканей. Поэтому они входят в группу НПВП, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Иногда для снятия воспаления и отека используют также глюкокортикостероиды (гормоны), хотя сами по себе гормоны боль не снимают.
Как ни странно, иногда при болях применяют противосудорожные. Основное действие таких препаратов – снятие судорог и эпилептических приступов, но их же назначают при хронических и нейропатических болях (то есть когда болит давно и источник боли уже не рана, а сигнал в мозге). Лирика (прегабалин) – упомянутый выше препарат, который облегчил жизнь Максиму, – именно противосудорожный.
Опиоидные анальгетики (или наркотики). Эти препараты снимают боль, нарушая передачу болевого импульса в спинной мозг. Они же погружают пациента в оцепенение (по-гречески «наркос») и сон; отсюда название.
У части препаратов есть побочные эффекты. Это касается не только наркотиков; например, противосудорожные в больших дозах способны вызывать легкую эйфорию. Поэтому их распространение ограничивается, чтобы такие препараты не попали к пациентам без рецепта врача и не были использованы не по назначению.
Попробуйте аналог без строгого рецепта
Выписка препаратов из перечня наркотических средств создает врачу дополнительные сложности. Нужен специальный допуск, такой есть не у всех медиков. Рецепты на спецпрепараты выписывают на бланках строгой отчетности. Кроме того, такой бланк надо правильно заполнить, а требования к заполнению время от времени меняются.
Поэтому неудивительно, что врачи начинают лечение с более простых комбинаций лекарств.
Полезно знать, что у некоторых препаратов, входящих в контролируемый список, есть собратья с похожей формулой, которые в список не входят, говорит невролог Александр Ванигасурия. Продадут такие таблетки все равно по рецепту, но он не номерной. Пример: Лирика (прегабалин) – противосудорожный препарат на номерном рецепте, а препарат с близкой формулой – Габапентин – антиконвульсант, на обычном рецепте.
То есть если невролог хочет обойти назначение препаратов особого списка, в некоторых случаях у него есть поле для маневра. Правда, переносимость таких лекарств может отличаться от оригинальных.
Отдельная сложность – получить особо контролируемые препараты вдали от больших городов. Ведь для опиоидов нужны аптеки с особой лицензией и системой хранения – во многих учреждениях их просто нет.
Екатерина живет под Ижевском, у ее ребенка инвалидность. Добиться рецепта на препараты, которые сыну уже назначили в Москве, помогал иногда звонок в Минздрав, жалоба на горячую линию Росздравнадзора и письмо в прокуратуру.
По словам Екатерины, в их поселке отпуском таких препаратов занимается аптека при больнице. В населенных пунктах поменьше не исключено, что за таблетками придется ехать в ближайший город.
Вывод: если вас мучает долгая или очень сильная боль, главный рецепт спасения – найти врача, который сумеет с этой болью справиться. Это может быть специалист по основному заболеванию или просто неравнодушный практик, который сталкивался с такими случаями и вник в проблему сам.
В истории с Милой одним из таких врачей оказался детский невролог, в истории с Максимом – невролог по рекомендации друзей, который предложил ему операцию и выписал препарат, снявший боль.
