Есть ли способы ограничить физическое насилие, сделав его легитимным наказанием для людей, склонных к агрессии и самоагрессии? Если есть, то каковы они? А если таких мер нет, то этично ли разрешать применение шоковой терапии?
/www.pinterest.com/
Искушение
Журналисту легко впасть в искушение, ведь всегда хочется удивить, а еще лучше, потрясти читателя или зрителя. «К американским детям-аутистам применяют шоковую терапию», – так звучит название сюжета в программе новостей от 15 сентября на Первом канале, представляя собой типичный образец профессиональной шоковой терапии. Первое предложение – это сильная позиция, смысл каждого слова в которой весит гораздо больше, чем в самом тексте, и даже если изложенная далее информация корректирует намеренную неточность заголовка, ощущение ужаса полностью не уходит. У зрителя или читателя сайта остается впечатление, что детей-аутистов в Америке «лечат» при помощи электрошока, и такие случаи не являются исключительными.
На самом деле, шоковая терапия применяется лишь в одном учреждении США, а именно в Образовательном центре имени судьи Ротенберга (г. Кантон, Массачусетс). Центр предназначен для проживания и обучения учащихся с самыми различными отклонениями в развитии и психике, а не только аутистов, при этом их ключевой проблемой является склонность к агрессии и самоагрессии. И, наконец, большинство обитателей Центра являются либо взрослыми, либо очень молодыми людьми, а не детьми в строгом смысле слова. В настоящее время там проживают 235 человек, шоковую терапию применяют к 55, пятерым из которых от 17 до 21 года, а остальным – от 30.
Все не так страшно, как кажется на первый взгляд? Да. Но этично ли применять метод, который, так или иначе, является физическим насилием, даже к абсолютному меньшинству больных?
Журналисту легко впасть в искушение. Нам бы их американские проблемы. Не следует ли российским публицистам, общественникам и активистам, в первую очередь беспокоиться о наших родных детях и взрослых с психическими отклонениями, обреченных на проживание в жутких условиях психо-неврологических интернатов? Такая постановка вопроса кажется вполне логичной и уместной. Однако подмена одного вопроса другим, даже логичным и уместным, – путь лукавый. Любая этическая дилемма касается каждого из нас, поэтому я преодолею искушение и мысленно пройду по пути, который если и не приведет меня к ее разрешению, то хотя бы позволит к нему приблизиться.
Основатель и идеолог
Образовательный Центр имени судьи Ротенберга был создан в 1971 году ученым-психологом Мэтью Израэлем, учеником знаменитого Берреса Фредерика Скиннера, создавшего теорию оперантного научения. Эта теория легла в основу Прикладного поведенческого анализа (Applied Behaviour Analysis, ABA), широко распространенного в наши дни метода коррекции аутизма и других отклонений в развитии.
Фредерик Скиннер /www.psyczx.com/
Суть его состоит в подкреплении желательного поведения учащегося положительными стимулами. В 1987 году настоящий фурор произвели результаты исследования профессора Калифорнийского университета доктора Ивара Ловааса, в котором 47% аутичных детей, получавших по 40 часов поведенческой терапии в неделю, смогли не только перейти к учебе в обычных классах общеобразовательных школ, но и, по свидетельствам экспертов, стали «неотличимы от своих сверстников».
Противоречивой стороной метода Ивара Ловааса было использование аверсивных стимулов, то есть наказаний, хотя они и были достаточно мягкими. Со временем и сам Ловаас, и его последователи от них отказались, и сейчас терапевты ППН (АВА), как правило, игнорируют нежелательное поведение ребенка, а желательное подкрепляют при помощи того или иного поощрения, подобранного в соответствии с индивидуальными предпочтениями пациента.
Мэтью Израэль, открывший свой центр для «отказных» пациентов (все заведения, которые они посещали до этого, не видели перспектив улучшить их состояние и находили невозможным их дальнейшее пребывание), до сих пор считает, что физические аверсивные стимулы – это лучший вид терапии агрессии и самоагрессии.
Персонал центра использовал и положительные подкрепления, однако они работают в совокупности с игнорированием нежелательного поведения, но как игнорировать агрессию пациента, особенно если это не ребенок, а физически сильный молодой человек или взрослый? Как быть с самоагрессией? Возникают ситуации, когда пациент способен нанести серьезный вред своему здоровью, и не меньшим ли злом будет физическое наказание, которое причинит боль, но не травму?
Доктор Израэль неоднократно высказывался против психотропных препаратов, считая, что в лучшем случае они на некоторое время погружают пациента в полусонное апатичное состояние, не решая проблему агрессии в принципе.
Когда в 1984 году появился прибор SIBIS (The Self-Injurious Behavior Inhibiting System, система подавления само-агрессии), использующий электрический шок в качестве аверсивного стимула, Израэль взял его на вооружение. Позже, в 1990 году, в «Журнале прикладного анализа поведения» были опубликованы результаты исследования 5 случаев лечения само-агрессии с помощью SIBIS. Все 5 пациентов не поддавались никаким видам терапии. Их лечили много лет, но они продолжали регулярно наносить себе сильные удары по лицу и голове. Применение электрического шока дало результаты немедленно, а через некоторое время травматические эпизоды прекратились.
Разряд, производимый шокером SIBIS, длился всего 2 десятых секунды и вызывал у пациентов скорее дискомфорт, чем физическую боль. Израэль, однако, остался не вполне доволен результатом. Среди 29 пациентов центра, получавших аверсивную терапию, были те, которым не помогал даже электрошок. Среди них – 12-летний Брэндон Санчез, который так сильно бился головой о твердые предметы, что однажды расколол череп. Он жевал язык, вызывал у себя рвоту, поедал рвотные массы, после чего его опять выворачивало наизнанку. Пищевод был обожжен кислотой, о нормальном питании не могло быть и речи, весил мальчик около 30 килограммов.
Увы, обычная «доза» Брэндону не помогала. 50 разрядов. 100. 200, 500. Потом 1000… Когда общее количество шоков дошло до 5000, а в поведении мальчика ничего не изменилось, Израэль велел персоналу прекратить попытки и обратился к разработчикам прибора с просьбой усилить разряд. Получив отказ, Мэтью Израэль занялся разработкой собственного девайса.
В декабре 1990 года градуированный электронный деселератор был готов к действию. Разряд деселератора был примерно в 3 раза сильнее, чем разряд SIBIS, и длился не две десятых секунды, а целых две. Но на этом Израэль и его команда не остановились. Для тех пациентов, которые быстро адаптировались к шокам такой силы и длительности и перестали на него реагировать, разработчики создали новый шокер, разряды которого сам Израэль охарактеризовал как «очень болезненные».
Создание деселератора совпало по времени с массовым отказом теоретиков и практиков поведенческой терапии от использования аверсивных стимулов. Борцы за права пациентов в психиатрии, у которых были претензии к Израэлю и его Центру с первого дня существования, обеспокоились не на шутку. Филип Кэмпбелл, в прошлом исполнительный директор Массачусетской ассоциации борцов за права умственно-отсталых граждан, непримиримый противник лично Израэля и возглавляемого им учреждения, в 1991 году получил официальный пост на государственной службе. Он был назначен специальным уполномоченным Отдела работы с умственно-отсталыми гражданами штата Массачусетс.
Борьба, которую без промедления начал Кэмпбелл, превратилась в войну не на жизнь, а на смерть. Он направил в Центр группу инспекторов, от которых не приходилось ждать объективной оценки работы персонала, так как они ненавидели Израэля и его шокер не меньше, чем их босс. Отчеты инспекторов стали достоянием прессы, греша при этом искажением фактов. Скандалы и разбирательства длились несколько лет, пока в 1997 году верховный суд штата не вынудил Филипа Кэмпбелла уйти в отставку, инкриминируя ему неуважение к суду, проявившееся в ряде серьезных нарушений, включая ложь под присягой.
Это, однако, было не первое и далеко не последнее судебное дело по обвинению Мэтью Израэля и Образовательного центра имени судьи Ротенберга в нарушении прав пациентов, ненадлежащем обращении с ними и невыполнении обязательств по охране их здоровья.
Ночью 26 августа 2007 года в школе произошел совершенно вопиющий случай. Некто, назвавшийся супервизором (наблюдающим за учащимися и отдающим распоряжения о применении электрошока в случае необходимости), позвонил работникам, непосредственно осуществляющим шоковую терапию, и потребовал применить ее к двум пациентам 16 и 19 лет. Персонал не усомнился в правомерности распоряжения, хотя должен был, ведь оба юноши в тот момент спали.
Их разбудили, поместили на специальные распорные доски, пристегнув к ним руки и ноги, после чего один из них получил 29 электрических разрядов, второй – 77, что повлекло у последнего два ожога первой степени. В процессе расследования были выявлены многочисленные нарушения в действиях шестерых работников, осуществлявших безосновательное физическое наказание учащихся. 1 октября все шесть, а также работник, наблюдавший за происходящим через видеокамеру и не остановивший экзекуцию, были уволены.
Несмотря на увольнение семерых членов персонала, государственные агентства штата не посчитали возможным прекратить расследование. Мэтью Израэль обязан был сохранить оригинальные видеозаписи, но впоследствии выяснилось, что он отдал распоряжение подчиненным уничтожить их, не сообщив об этом большому жюри присяжных во время судебного слушания. В мае 2011 года под давлением обвинения Израэль выбрал из двух зол меньшее. Он уволился с должности директора Образовательного центра в обмен на прекращение прокурорского преследования. Директором стала Гленда Крукс, та самая милая дама, которую показал Первый канал в сюжете о шоковой терапии.
Те, кто против
Новым возмутителем спокойствия стала Дженнифер Мсамба, аутичная девушка, которая закончила обучение в Центре имени судьи Ротенберга в 2009 году. В апреле 2014 года она выступила свидетелем перед группой экспертов Администрации контроля продуктов питания и лекарственных препаратов США (FDA), собравшейся для обсуждения разных аспектов использования приборов электростимуляции для модификации поведения пациентов с агрессией и самоагрессией, рассматривая при этом возможность его запрета.
Средства массовой информации цитируют душераздирающее признание Дженнифер: «Мне было очень страшно. Я просила Бога остановить мое сердце, потому что я не хотела жить, когда такое происходило со мной. Я хотела умереть и прекратить это, ведь тогда бы они не смогли больше мучить меня». «Это» включало в себя распятие на распорной доске и множественные электрические разряды.
Дженнифер повторяет то, о чем ранее свидетельствовали родители неговорящих пациентов, некоторые работники школы, инспекторы: учащиеся получают электрический разряд не только в том случае, когда их действия могут причинить вред им самим или окружающим. Их наказывают шоком за рядовые нарушения дисциплины: встал из-за стола во время урока, отказался выполнить задание, не снял пальто по требованию учителя.
В 2012 году – то есть уже после того, как Центр перешел под начало Гленды Крукс – в суд на заведение подала Шерил МакКоллинс, посчитавшая, что ее сыну Андрэ был нанесен непоправимый вред такой же экзекуцией, которую описывает Дженнифер Мсамба. Видеозапись запечатлела молодого человека на распорной доске, кричащего от ужаса и боли.
Гленда Крукс утверждает, что разряд тока вызывает у пациентов не столько боль, сколько дискомфорт, что в Центре больше не используют распорную доску в сочетании с электрическими шоками, а только по отдельности, и что Дженнифер, покинув школу в 2009 году, написала им тогда же несколько благодарственных писем…
Решение FDA ожидается со дня на день.
Борцы за права ментальных инвалидов всей душой надеются на запрет шоковой терапии.
Но есть и те, для кого эта дата в случае положительного решения станет самым черным днем в их жизни.
Те, кто неизменно «за»
3 сентября 2013 года в день 14-летия своей дочери Изабели жительница Мичигана Келли Стейплтон увезла дочь в уединенное место, припарковала машину, плотно закрыла окна и включила угольный гриль. Через некоторое время мать и дочь были найдены без сознания. Келли привели в себя довольно быстро, ее дочь несколько дней пролежала в коме в результате сильного отравления угарным газом, однако постепенно полностью поправилась.
Изабель, страдающая аутизмом, – способная девочка с сохранным интеллектом, однако ее агрессивное поведение делало практически невозможным посещение учебного заведения и превратило жизнь семьи, особенно матери, которой доставалось больше всех, в настоящий ад. Многолетняя борьба за Изабель, множественные попытки преломить ситуацию истощили жизненные силы Келли. Она посчитала, что все средства помочь дочери исчерпаны, и решила, что для всей семьи (мужа и еще двоих детей) лучшим выходом будет их с Изабелью уход из жизни.
Электрошоковый аппарат /http://www.medved-magazine.ru/
В суде Келли признала себя виновной. Приговор еще не вынесен, но, весьма вероятно, ее ждет пожизненное заключение. Друзья Келли очень надеются на снисхождение суда: Келли была любящей добросовестной матерью, и попытка самоубийства стала актом крайнего отчаяния, считают они.
Что же есть в арсенале современной медицины для таких пациентов, как Изабель? Как сделать жизнь семей с такими детьми и взрослыми достойной?
Мэтью Израэль посчитал психотропные средства неэффективными и отказался от них. Что ж, в этом есть резон. Многочисленные исследования и мета-анализы нейролептиков, антидепрессантов и даже противосудорожных препаратов свидетельствуют об их довольно скромных результатах в лечении вызывающего поведения (агрессии и самоагрессии) при очень серьезных побочных эффектах.
Исключение составляет старый добрый галоперидол, который просто усыпляет пациента на время от 20 минут до 4 часов, но очень слабо влияет на последующее поведение.
Есть свидетельства о некоторой эффективности психо-социальной терапии применительно к пациентам с агрессией и само-агрессией, в том числе, поведенческих методов. К ним относятся прикладной поведенческий анализ, когнитивно-поведенческая терапия, диалектическая поведенческая терапия, обучение функциональной коммуникации. К сожалению, на сегодняшний день в научной литературе отсутствует последовательный и тщательный анализ применения этих методов для пациентов с вызывающим поведением, не всегда ясно, какие стимулы использовались терапевтами для снижения агрессии.
Так или иначе, нам никуда не деться от того факта, что некоторое количество особо сложных пациентов и их родителей оказываются в ситуации, когда речь не идет даже о минимальном качестве жизни, а только о выживании. Келли Стейплтон, увы, едва не перешагнула вместе с дочерью и эту грань. Именно поэтому созданный Мэтью Израэлем Образовательный центр существует и функционирует более 30 лет, несмотря на жалобы правозащитников, судебные иски, расследования государственных агентств и административные меры.
Как только над школой сгущаются тучи, как только возникает угроза ее закрытия, как только встает вопрос о запрете шоковой терапии, небольшой, но боевой отряд движимых отчаянием родителей возобновляет свою борьбу, в которой ставка – жизнь в прямом смысле этого слова.
Представьте себе, что чувствуют родители девушки, которые забыли, какого цвета волосы у их дочери, потому что она постоянно вырывала их окровавленными пучками. После некоторого времени, проведенного в Центре, они видят перед собой симпатичную, улыбающуюся брюнетку.
Представьте юношу, который бьет родителей, ломает все, что попадется под руку, а когда его удается немного успокоить, ускользает в туалет и пьет средство для чистки унитаза или крепко сжимает в ладони лезвие для бритья. Его брат и сестра постоянно находятся в опасности и никогда не приглашают в дом своих друзей. Сейчас, когда родители навещают своего сына в Центре, он обнимает и целует их, и они без опаски забирают его на побывку в свой новый дом – семья переехала поближе к Центру.
Представьте мать, вынужденную запираться вместе с дочерью от агрессивного сына и молиться о том, чтобы он не травмировал себя самого. Неудивительно, что теперь она счастлива, видя, как он учится плавать, ездить верхом, занимается с логопедом.
Пациенты, подобные этим, проходят в среднем через 5 лечебных заведений, прежде чем попадают в Центр имени судьи Ротенберга. Ни одна семья не мечтала о шоковой терапии и согласилась на нее, лишь когда все остальные средства были исчерпаны. Нужно заметить, что некоторые пациенты с сохранным интеллектом и вызывающим поведением прибыли в Центр после тюремного заключения.
Центр обязан согласовать в суде использование электростимуляции для модификации вызывающего поведения отдельно для каждого конкретного пациента, то есть представить свидетельства того, что все остальные стимулы были использованы и оказались неэффективны.
Не склоняет ли все это чашу весов в пользу того, что запрещать электрошок не стоит, и необходимо лишь обеспечить соблюдение строгого регламента его применения? Это тот сакраментальный вопрос, ответив на который, мы смогли бы найти разрешение этической дилеммы.
/gent-visit.ru/
Патология власти
Что происходит с человеком в ситуации, когда в условиях закрытого пространства он контролирует поведение других людей, обладая для этого необходимыми средствами? На этот вопрос достаточно красноречиво ответил американский психолог Филип Зимбардо, проведя в 1971 году ставший знаменитым Стэнфордский тюремный эксперимент.
В эксперименте 24 молодых человека были случайным образом поделены на заключенных и надсмотрщиков и помещены в условия, имитирующие тюремное заключение. Каждый третий испытуемый, игравший роль надсмотрщика, достаточно быстро стал получать удовольствие от страданий заключенных и начинал проявлять садистские наклонности. Потрясенный результатами, Зимбардо прекратил эксперимент через 6 дней, хотя рассчитан он был на 12.
Еще раньше, в 1963 году, пытаясь понять природу послушания, психолог Стенли Мильграм из Йельского университета выяснил в также ставшем знаменитым эксперименте, что 65% испытуемых готовы были причинять физическую боль разрядами электрического тока разной силы человеку, совершавшему ошибки при воспроизведении по памяти ассоциативных цепочек слов. При этом самым важным фактором для них был авторитет экспериментатора, заверявшего их, что вреда здоровью шок не наносит.
Актер, будучи на самом деле подсадной уткой, имитировал реакцию на электрошоки, кричал от боли, пытался вырваться из помещения и даже падал в обмороки, и часть испытуемых отказывалась продолжать эксперимент. Однако 26 из 40 дошли до конца, применив к «обучаемому» разряды самой большой силы, слушая уверения руководителя в безопасности шоков и подчиняясь ему.
Невозможно не усмотреть странного противоречия между разными частями, составляющими общую картину жизни Центра имени судьи Ротенберга. С одной стороны, строгий регламент применения электрошоков, действующая система поощрений, отказ от галоперидола, делающего пациента неспособным к обучению, коррекционные и развивающие занятия, организация интересного досуга для учащихся, с другой – зафиксированные факты неоправданных экзекуций.
В статье «Шокирующая правда» (июль 2008 г., «Бостон Мэгазин») журналист Пол Кикс приводит свидетельства работников школы. Один из бывших психологов Центра утверждает, что Мэтью Израэль просто не выносил, когда учащиеся хотя бы в небольшой степени выходили из-под контроля, и строгая дисциплина в заведении постепенно стала самоцелью. Это привело к изменению концепции: наказывать пациентов шоком стали не только за действия, опасные для окружающих или для него самого, но и за то, что является их предвестником, выражаясь научно, антецедентом. Так учащийся, который время от времени бил себя по лицу, мог получить электрический разряд просто за то, что поднял руку.
Такой подход становится своего рода наклонной плоскостью, по которой легко катиться вниз с нарастающей скоростью и все труднее остановиться. Что внести в список антецедентов агрессии? Визг, отказ от выполнения требования учителя, громкий разговор во время урока… Все это и многое другое можно считать предвестниками агрессии. Однако по мнению еще одного психолога, который не смог работать под началом Израэля и уволился в 2002 году, это не столько антецеденты опасного поведения, сколько обычные нарушения школьной дисциплины.
Во всех комнатах Центра установлены видеокамеры. Наблюдение и запись ведутся постоянно, и многие родители, защищающие школу и ее методы, говорят, что она прозрачна, как ни одна другая, так как дает родителям и инспекторам возможность проверить все, что происходит в ее стенах в любой момент времени с любым из учащихся. В то же время некоторые работники говорят о том, что такая «прозрачность» создает поистине Оруэловскую атмосферу в заведении. «Большой брат» следит не только за действиями учащихся, но и за тем, чтобы работники исправно реагировали на вызывающее поведение и его антецеденты.
Грегори Миллер, проработавший в Центре 3 года в качестве ассистента учителя, рассказывал, что один из учащихся был наказан шоком за остановку в работе дольше, чем на 20 секунд, другой – за то, что некоторое время сидел с закрытыми глазами, третий – за то, что закричал, когда увидел, как наказывают другого учащегося. Грегори Миллер обязан был применять шокер в таких случаях, за отказом последовало бы увольнение.
Однажды Грегори сам почти упал в обморок, когда в течение короткого периода времени он должен был нанести пациенту несколько шоков подряд: сначала за то, что тот без разрешения пошел в туалет, затем за отказ выполнять распоряжение учителя, и, наконец, когда юноша попытался снять со своей руки зафиксированный на ней электрод деселиратора. Этот случай стал последней каплей, и Миллер уволился.
Однако экзекуция Андрэ МакКоллинза в 2012 году доказывает, что далеко не все работники Центра столь мягки и впечатлительны, как Грегори Миллер, и если ситуация в школе после ухода Мэтью Израэля и изменилась к лучшему, то она по-прежнему не исключает драматических перехлестов в наказании пациентов, хоть Гленда Крукс и утверждает обратное. Кстати, в 2012 году Миллер присоединился к кампании Шерил МакКоллинз и других активистов за запрет шоковой терапии.
Будь я экспертом FDA, я задалась бы вопросом, возможно ли ограниченное использование физического наказания в тех случаях, когда иные методы не смогли улучшить явно опасное поведение пациента. Ключевое слово – «ограниченное».
Есть ли в принципе способы ограничить физическое насилие, сделав его легитимным наказанием? Если есть, то каковы они? Может быть, внешнее наблюдение? Ротация наблюдателей? Ротация персонала? Супервизоров? Директоров? Сколько будут стоить такие меры, и кто за них заплатит? А если таких мер нет, то этично ли разрешать применение шоковой терапии?
Но вслед за этим вопросом, неизбежно следует другой: этично ли обрекать семьи агрессивных пациентов на невыносимое существование, когда единственный свет в конце туннеля – смерть? Этично ли глушить агрессию тяжелыми препаратами, погружающими пациента в анабиоз, разрушающими его печень, сосуды, обменные процессы в организме, лишающими его возможности учиться, общаться, получать удовольствие от жизни?
На эти вопросы у меня нет однозначного ответа.
Хочется закончить статью на оптимистичной ноте. Да, да, это еще одно журналистское искушение. Но, видимо, и его мне придется преодолеть, и вот почему.
Пока я перечитывала собранные материалы и писала эту статью, меня не оставляла мысль о судьбе Брэндона Санчеза, помните того мальчика с зашкаливавшим уровнем самоагрессии, ради которого Мэтью Израэль создал градуированный электронный деселиратор? Что же случилось с ним?
Оказывается, Брэндон до сих пор остается пациентом Образовательного центра имени судьи Ротенберга. В июле 2011 года его дядя, сенатор Джеффри Санчез, привез его в Дом правительства на заседание комитета по вопросу о применении шоковой терапии. В то время как сенатор произносил речь в защиту Центра, утверждая, что электрошокер спас его племяннику жизнь, сам Брэндон периодически ударял себя рукой по лицу и голове, громко завывая при этом.
А в 2012 году имя Брэндона Санчеза всплыло в показаниях Грегори Миллера. Он считает, что многочисленные шоки, которые Брэндон получал и продолжает получать, не имеют никакого эффекта. Время от времени Брэндон страдает от ожогов, и тогда на 5-6 недель его освобождают от наказаний. Поведение его в эти периоды не меняется ни в худшую, ни в лучшую сторону.
Кто говорит правду, Джеффри Санчез или Грегори Миллер?
Кадр из фильма «Пролетая над гнездом кукушки» (реж. Милош Форман, 1974 г) по одноименному роману Кена Кизи (1962 г)
Я избегаю цитировать чьи-то слова, переданные третьими лицами, однако, хочу довести историю до конца. Миллер в своем выступлении сообщил, что отец Брэндона, брат сенатора Санчеза, якобы сказал: «Я предпочту, чтобы Брэндону вышибли мозги, нежели перестали лечить его электрошоком». Эти слова Грегори прокомментировал так: «Пусть лучше отдадут его мне».
Источники:
Shock therapy at Mass. school getting FDA’s attention
Clinical evaluation of the self-injurious behavior inhibiting system (SIBIS)
Kelli Stapleton Averts Murder Trial by Pleading Guilty to Abuse of Daughter with Autism
Autistic Self Advocates and Allies Campaign for Electric Shock Ban
