Прославленный фигурист, олимпийский чемпион Роман Костомаров 10 января попал в больницу с диагнозом пневмония, и с тех пор, несмотря на усилия врачей, состояние Романа если и улучшалось, то ненадолго, а в основном оно становилось все более угрожающим. Некроз стоп ног в результате нарушения кровообращения привел к тому, что их пришлось ампутировать, а 14 февраля несколько медийных порталов со ссылкой на источники сообщили, что Костомарову ампутировали кисти рук.
Как говорят специалисты, применение аппарата искусственной вентиляции легких было необходимо в ходе лечения Костомарова, как и ЭКМО. «Этот метод является агрессивной инвазивной методикой, которая несет свой потенциал осложнений», – говорит в комментарии изданию «Спорт-Экспресс» врач «Коммунарки», участвующий в лечении Романа, Сергей Царенко.
«Применяя подобное лечение, мы порождаем новые проблемы. К сожалению, при применении ЭКМО могут развиться микроциркуляторные нарушения.
Как правило, это происходит на кончиках пальцев рук, ног, бывает и на ушах. И это ведет к некрозу. И есть риск того, что поражения могут касаться не только указанных областей, но и пойти дальше. Такая ситуация встречается не всегда, но возможна», – добавил специалист.
22 февраля ряд источников сообщил о том, что у Романа поражена четверть мозга, а правый глаз полностью перестал видеть.
Что такое ЭКМО?
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – метод насыщения крови кислородом, применяемый при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности.
Все мы знаем, что для этой цели используется ИВЛ, искусственная вентиляция легких, много слышали и читали об этом методе в период пандемии ковида. Зачем же нужно еще какое-то ЭКМО?
Дело в том, что уровень оксигенации в организме (мы чаще слышали о сатурации, насыщении крови кислородом, и даже измеряли ее сами) может упасть так низко, что даже ИВЛ не восстановит его до приемлемых показателей.
С этим, например, столкнулись врачи в Ухани в самом начале пандемии: в некоторых случаях там, где ИВЛ не давала желаемого результата, ЭКМО спасала жизнь пациента.
Экстракорпоральная – значит, внешняя в отношении организма. Аппарат для проведения ЭКМО – мембранный оксигенатор – присоединяется к пациенту, у него забирается кровь и вне тела оксигенатор насыщает кровь кислородом, после чего она вводится обратно в тело пациента. Для соблюдения физиологических механизмов забор и вливание крови осуществляется максимально близко к сердцу, однако в некоторых случаях для этого могут использоваться другие точки, например паховые вены и артерии.
Существует два вида оксигенации: вено-артериальная канюляция (ВАК) и вено-венозная канюляция (ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подается в артериальное русло. При ВВК кровь забирается и возвращается в венозное русло. ВАК предпочтительнее, так как в этом случае не происходит смешивания артериальной и венозной крови.
Очень сложная пациентка
ЭКМО не лечит причину, которая вызвала острый респираторный дистресс-синдром, в свою очередь, имеющий следствием низкую сатурацию крови кислородом, однако она позволяет выиграть время для лечения основной причины, поддерживая жизнь пациента.
Впервые экстракорпоральная мембранная оксигенация была успешно применена в 1952 году в Великобритании для лечения больного с дыхательной недостаточностью. Как уже было сказано выше, применялась она и при ковиде.
Для больных в критическом состоянии вероятность смертельного исхода при применении ЭКМО снижалась с 59–71% до 46% – иными словами, больше половины таких пациентов выживали.
В марте 2021 года Los Angeles Times рассказала историю 48-летней Бланки Лопез, жизнь которой спасла ЭКМО.
Женщина попала в палату интенсивной терапии Адвентистского медицинского центра с тяжелой пневмонией, вызванной ковидом, 7 августа 2020 года и провела в стационаре более трех месяцев. Все это время врачи мужественно боролись за ее жизнь. За Бланку переживал весь медицинский персонал.
Помимо того, что терять пациента в противоборстве с болезнью всегда больно, ситуацию обостряло то, что у Бланки было трое детей, двое из которых – с особыми потребностями вследствие расстройств нейроразвития, и, несмотря на возраст – 20 и 25 лет, они чрезвычайно нуждались в своей матери. Она ухаживала также за пожилыми родителями, которые не находили себе места, опасаясь за жизнь дочери.
Врачи не сдаются и выигрывают
Когда врач отделения интенсивной терапии Адвентистского медицинского центра Лео Шам понял, что ИВЛ уже не справляется с ситуацией и у него больше не остается вариантов помощи Бланке Лопез, он позвонил в Медицинский центр Калифорнийского университета (Лос-Анджелес), который располагал оборудованием для еще более интенсивной терапии – ЭКМО.
Шам отдавал себе отчет в том, что это была последняя возможность спасти пациентку, понял это и врач интенсивной терапии в университетском центре Вадим Гудзенко и сразу же ответил согласием.
Гудзенко и его команда сделали, казалось бы, невозможное. Когда после первой ЭКМО наступило улучшение, Бланку отсоединили от аппарата, и все надеялись на то, что это уже хеппи-энд. Через несколько дней, однако, Бланке снова стало хуже. Врачи не сдались, повторно выполнили канюляцию и снова запустили ЭКМО и в конечном итоге все-таки добились успеха.
У Бланки возникло осложнение – ишемический инсульт, однако его последствия оказались вполне преодолимыми, и сейчас она чувствует себя нормально.
Выздоровление Бланки Лопез врачи и медсестры праздновали как огромную победу, а вся ее семья преисполнена огромной благодарности к этой высококвалифицированной и мужественной медицинской команде.
А есть ли научные доказательства эффективности ЭКМО?
Читатель с критическим мышлением непременно задаст такой вопрос, поэтому мы приведем научные данные.
Сначала, однако, давайте выясним при каких еще острых состояниях используется ЭКМО.
Одно из основных ее применений – в неонатологии для купирования тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных, в кардиологии при острой сердечной недостаточности, для поддержания жизнедеятельности при проведении операций на открытом сердце.
При применении у младенцев используется донорская кровь, чтобы заместить ее недостаток в организме при циркуляции через оксигенатор.
Международная организация экстракорпорального жизнеобеспечения ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), основанная в 1989 году, ведет специальный реестр случаев применения ЭКМО, счет которых уже приближается к 100 000. Это пациенты разных возрастов и с разными жизнеугрожающими диагнозами.
Статистика такова: из общего числа младенцев с острой дыхательной недостаточностью, получивших ЭКМО, выжили 72%, из детей с той же проблемой – 61%, из взрослых – 58%. Несколько ниже цифры выживших при острых кардиологических состояниях, однако и они составляют почти половину, а у детей – 55%.
Статистика, однако, дает «голые» цифры, без сравнения с другими методами. В случае когда человек погибает от низкой сатурации крови, единственной опцией в отсутствие ЭКМО является ИВЛ.
Исследования эффективности ЭКМО для спасения жизни в критической для пациента ситуации проводились, начиная с 60-х годов прошлого века, однако их результаты малозначимы для современной практики: в настоящее время аппаратура для проведения экстракорпоральной оксигенации значительно усовершенствована, поэтому для нас актуальны данные, начиная с 2000-х годов.
В 2007 году высоко авторитетная в медицинском мире Кокрановская группа экспертов опубликовала обзор исследований, оценивающих эффективность ЭКМО в неонатальной практике.
Эксперты отобрали четыре исследования с валидным дизайном, и все четыре продемонстрировали эффективность применения ЭКМО для спасения жизни младенцев. К сожалению, почти половина спасенных при рождении младенцев умирала или получала инвалидность в возрасте до семи лет, однако нужно иметь в виду, что все они страдали тяжелыми заболеваниями, например диафрагмальной грыжей, при которой внутренние органы из брюшной полости выходят в грудную полость.
Кокрановские эксперты отмечают, что при этом врожденном анатомическом дефекте ЭКМО нельзя считать эффективной терапией, но при других патологиях ее использование является оправданным и эффективным.
В 2009 году британские ученые опубликовали исследование CESAR (Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial), в котором сравнивалась эффективность применения обычной ИВЛ и ЭКМО у взрослых с тяжелой дыхательной недостаточностью.
В исследовании принимали участие 180 пациентов. Выживаемость пациентов на ЭКМО была существенно выше, чем у пациентов на ИВЛ, – 63% против 47%. Важно, что результат оценивался через 6 месяцев и под эффективностью понималось не только сохранение жизни пациента, но и отсутствие инвалидизации в результате самого заболевания или побочных эффектов ЭКМО.
В 2018 году было начато исследование EOLIA для оценки эффективности ЭКМО при остром респираторном дистресс-синдроме. К сожалению, работа пошла не по плану, так как часть пациентов контрольной группы (ИВЛ), находящихся в критическом состоянии, были переведены на ЭКМО. Соблюдение медицинской этики взяло верх над научным интересом, что можно только приветствовать. Полученные результаты нельзя считать полностью валидными, и тем не менее выживаемость на ЭКМО была выше, но и количество осложнений от этой терапии тоже оказалось выше.
Давайте поговорим о них.
Риск осложнений и принятие решения
К сожалению, риск осложнений достаточно высок, и все они серьезные.
Самое частое – это гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Гепарин используется как антикоагулянт, то есть для предотвращения свертывания крови в оксигенаторе, но у некоторых пациентов он парадоксальным образом вызывает тромбоз.
Антикоагулянты могут вызвать кровоизлияния в головной мозг и в полости в месте канюляции.
С другой стороны, осложнения может вызвать и недостаточное введение антикоагулянта, это тромбоз, опасный и сам по себе, и тем, что тромб может закупорить механизмы аппарата, а это фатальная для пациента ситуация.
Важно понимать, что в каждом конкретном случае речь идет о пациенте, для которого ЭКМО – это последний шанс выжить, и ELSO рекомендует отказываться от ЭКМО лишь в тех случаях, когда состояние пациента заведомо несовместимо с нормальной жизнью, и некоторое продление ее становится лишь продлением страданий для него и его близких (например, если речь идет о пациенте на продвинутой стадии рака легких).
В противном же случае при наличии доступа к ЭКМО нужно использовать этот шанс, который, по данным исследований, составляет как минимум 45%.
Доктор Вадим Гудзенко, врач интенсивной терапии в университетском центре в Лос-Анджелесе, лечивший Бланку Лопез, при всех серьезных рисках ЭКМО рад еще одной возможности побороться за жизнь пациента.
«Мой опыт говорит, что те пациенты, которые выжили после применения ЭКМО, без нее бы погибли», – свидетельствует он.
Источники:
She was dying of COVID-19. Her last hope was a device that would save or kill her
Extracorporeal membrane oxygenation
Коллажи Дмитрия Петрова
