Предлагаем вашему вниманию доклад, опубликованный в рамках этой конференции.
Доступ бездомных к медицинской помощи
Автор: Коваленко Е.А.
В зарубежных исследованиях выделяют следующие основные барьеры для доступа бездомных к медицинским услугам: негибкость бюрократических процедур; негативное отношение со стороны медицинского персонала; отказ поставщиков услуг лечить бездомных. Отмечается также, что психические нарушения, алкогольная или наркотическая зависимость могут создать сложности для бездомных в доступе к помощи, а также создать проблемы с соблюдением предписаний или сохранением необходимого для лечения длительного контакта с медицинским учреждением[[Somerville, P., Lawson, J., Shardlow, S. and Steele, A. 2003 Homeless people’s access to medical, care and support services: a review of the literature (Housing Research Report HRR5/03). Cardiff: Welsh Assembley p.20]]. Всё это справедливо и для ситуации в России. В 2005-2006 годах в 7 регионах России было проведено межрегиональное исследование «Правовые и социальные аспекты бездомности», включавшее опрос бездомных, в том числе по теме доступности медицинской помощи. По результатам, в среднем каждое десятое обращение бездомного за медицинской помощью завершается отказом. С отказами в помощи сталкиваются в первую очередь представители «придонного» слоя бездомных, которые испытывают наибольшие трудности с получением и сохранением необходимых документов и поддержанием общественно приемлемых гигиенических стандартов при появлении в общественных местах[[Социальные и правовые аспекты проблемы бездомности в России. По материалам межрегионального исследования. – Спб., 2007 с. 57]].
В зарубежных исследованиях среди основные барьеры для доступа бездомных к медицинским услугамвыделяют негибкость бюрократических процедур
Вопрос оказания бездомным медицинской помощи из управленческой сферы перенесен в плоскость практических решений, принимаемых конкретными медицинскими работниками, к которым бездомные непосредственно обращаются. В целом, законодательные нормы, регулирующие вопросы оказания медицинской помощи, можно по отношению к бездомным условно подразделить на две категории: «отсекающие» их от возможности получения помощи и «включающие» их в число получателей помощи. На региональном уровне «отсекают» бездомных такие фразы как «Правительство области при обязательном медицинском страховании является страхователем для неработающего населения, зарегистрированного в установленном порядке на территории области» или «при изменении постоянного места жительства или работы сдать страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства или работы». В последнем случае, даже если у человека был медицинский полис, он его лишится вместе с утратой регистрации и/или работы.
Пример попытки включить бездомных – «оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования лицам без определенного места жительства и занятий возможно при условии выдачи полиса ОМС, оформленного на основании документа, подтверждающего регистрацию данного лица в учреждении социальной защиты». При этом необходимо помнить об ограничениях, связанных с возможностью зарегистрироваться в таких учреждениях (во-первых, далеко не везде они есть; во-вторых, необходимо предоставить документы для регистрации; в-третьих, количество мест в таких учреждениях никогда не соответствует числу бездомных на территории и т.д.). Обычно же бездомные в нормативных документах в области здравоохранения не упоминаются, либо упоминаются лишь в разделах, посвященных описанию проблем связанных с заболеваниями социального характера (туберкулез; заболевания, передающиеся половым путем, и пр.). Положения о порядке обеспечения бесплатными лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, связывают обеспечение бесплатными лекарственными средствами с понятием «места жительства» больных социально значимыми заболеваниями. Невозможность получения бездомными полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), выдаваемого по месту регистрации или официальной работы, делает недоступными для бездомных такие виды медицинской помощи как, например, амбулаторная медицинская помощь, неотложная стоматологическая помощь. Необходимо отметить, что территориальные фонды ОМС оплачивают не только медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, но и в ряде предусмотренных законодательством случаев помощь, оказанную незастрахованным. Поэтому, несмотря на то, что бездомные практически не имеют возможности включиться в программы ОМС в качестве застрахованных лиц, им в случаях, предусмотренных законодательством, теоретически может быть доступна медицинская помощь. Однако спектр видов медицинской помощи, доступных бездомным, как правило, весьма узок и ограничен помощью, оказываемой при острых, угрожающих жизни состояниях. На персонал больницы, куда по скорой поступает гражданин без документов, ложится большая дополнительная работа по поиску источника оплаты оказанных услуг. Часто источник так и не находится.
Таким образом, наиболее доступный вид медицинской помощи для бездомных – экстренная помощь, когда больной находится в критическом состоянии и его жизни угрожает опасность. Тем не менее, на практике возникают проблемы и со скорой помощью. Машины скорой помощи далеко не всегда забирают бездомных в больницу, что связано с тем, что в больнице могут отказаться принять бездомного пациента без медицинского полиса и документов, удостоверяющих личность. Одним из барьеров, препятствующих доступу бездомных придонного слоя к скорой помощи – необходимость санитарной обработки машины после перевозки бездомного. Возникают ситуации, когда скорая помощь сразу отказывается везти бездомного в больницу, забирает бездомного и высаживает по дороге, привозит в больницу, где его выгоняет уже охрана приемного покоя.
Наиболее доступный вид медицинской помощи для бездомных – экстренная помощь, когда больной находится в критическом состоянии и его жизни угрожает опасность
«Со слов больных, их привозят, сдают в приёмное отделение дежурному врачу, отписываются, что они его сдали, всё это идёт в архив скорой помощи, бездомный сидит в предбаннике, затем либо врач осматривает его и ничего не говорит, либо никто его не осматривает, а потом охранник подходит к нему и просто выгоняет» (Интервью, «Врачи без границ»)
Больницы не хотят принимать бездомных, так как не хотят брать на себя ответственность за то, что после оказания помощи выписывают этих людей на улицу, в то время когда им нужен домашний покой и уход для восстановления. Больница и не должна быть за это ответственна, но социальные службы не оказывают таких услуг, центры социальной реабилитации и дома ночного пребывания в большинстве своем не берут таких больных. В результате, бездомные, получившие помощь (например, прооперированные), оказавшись на улице, не имеют возможности соблюдать необходимые санитарно-гигиенические процедуры, постельный режим и т.д., не могут они и обратиться в поликлинику для перевязок.
Бездомные дискриминированы в вопросах получения психиатрической помощи, так как заявление врача – психиатра о проведении психиатрического освидетельствования гражданина подается в суд по месту жительства гражданина.
Надо отметить, что и сами бездомные под влиянием сложившихся условий, зная, что помощи искать негде, обращаются к медицинским работникам лишь в самых крайних случаях. Уличному бездомному нужна помощь «здесь и сейчас», он не может пойти в поликлинику, в том числе из-за отношения медицинского персонала, работников регистратуры и отношения других посетителей.
Недоступность горячей еды и питьевой воды, а также отсутствие элементарных санитарно-гигиенических условий (мытье рук, мытье тела, стирка одежды и белья) существенные объективные причины ослабленного сопротивления организма к заболеваниям, сниженной способности выдерживать физические и психологические нагрузки в процессе бездомного существования. Ограниченность доступа бездомных к амбулаторной медицинской помощи ведет к дальнейшему развитию заболеваний и их переходу в хронические формы, к развитию осложнений, требующих дорогостоящего лечения или хирургического вмешательства в условиях стационара, а также к инвалидизации. Часто бездомные госпитализируются скорой помощью в таком запущенном состоянии, что говорить о полном выздоровлении не приходится, и все усилия врачей направлены только на спасение жизни пациентов . При этом многие проявления осложнений легко можно было бы предотвратить.
Если говорить о повышении доступа бездомных к медицинской помощи нельзя обойти вниманием организацию медицинской помощи специально для бездомных. Такая помощь может оказываться в форме организации мобильных бригад для оказания первой помощи на улицах (перевязки, уколы, лекарства и т.п.), а также в виде медицинских и фельдшерских пунктов в учреждениях для бездомных. Необходимо отметить, что если медпункт для бездомных один на весь город (особенно, такой как Москва и Санкт-Петербург), то попасть в него больному бездомному не просто сложно, а, скорее всего, практически невозможно.
Бездомные разнородная группа, с разными историями попадания в бездомность и разными потребностями в области здравоохранения. Несмотря на очевидность, необходимо подчеркнуть, что потребности, например, уличных бездомных и тех, кто живет в учреждении, молодых бездомных и пожилых сильно отличаются. Безусловно, различаются нужды в медицинском обслуживании бездомных мужчин и женщин.
Медицинские услуги, к которым в теории должны иметь доступ бездомные:
– скорая помощь и первая помощь на улицах;
– система медицинских учреждений (больницы, поликлиники);
– медицинские услуги в приютах, домах ночного пребывания, социальных гостиницах;
– услуги врачей-специалистов;
– длительное лечение, восстановление и услуги ухода.
Международный опыт
В Голландии в рамках программы по предотвращению распространения инфекционных заболеваний открыты социально-медицинские центры со свободным доступом для бездомных в больших городах. В учреждениях для бездомных сделаны карантины, где помощь оказывается в сотрудничестве с медработниками из поликлиник и больниц, в этих карантинах может быть оказана помощь по уходу и восстановлению после операций или болезней.
В Португалии получили развитие услуги в рамках проектов по оказанию медицинской помощи на улице. Главные цели мобильных команд: улучшение санитарных условий существования бездомных, повышение осведомленности о доступных ресурсах из действующей общественной медицинской системы, оказание необходимой медицинской помощи бездомным.
В Австрии развивается доступ бездомных к медицинским услугам через повышения доли медперсонала в учреждениях для бездомных. Так, в 1997 году около 5% сотрудников учреждений для бездомных имели медицинское образование, а в 2006 году уже 12%.
Есть исследования в Англии, что бездомные предпочитают получать услуги в альтернативной системе, в то же время доступ к общей системе здравоохранения позволяет получить весь спектр необходимых услуг и процедур. Кроме того развитие отдельных услуг способствует закреплению стигматизации и сегрегации бездомных.
В Дании большинство хостелов для бездомных имеют медицинское отделение, почти во всех хостелах среди персонала есть медсестры. В больших хостелах есть лазареты с более высоким нормативом по количеству медсестер. Лазарет обычно имеет форму кроватей зарезервированных для тех клиентов, которые нуждаются в уходе .
Предложения и рекомендации
Повышению доступности медицинских услуг для бездомных может способствовать:
– Повышение включенности в общую систему (поликлиники, больницы). Развитие взаимодействия учреждений для бездомных с системой медицинских учреждений (например, прием бездомных по направлению из специализированного учреждения).
– Развитие системы альтернативных услуг: предоставление медицинских услуг на базе учреждений для бездомных (в том числе услуг по длительному уходу и реабилитации), организация беспороговых пунктов оказания медицинской помощи, организация мобильных бригад для оказание первой помощи на улице.
– Улучшение доступа к услугам специалистов (психологов, психиатров, наркологов, пульмонологов и др.).
– Определение порядка оказания медицинской помощи бездомным и оплаты оказанных услуг в регионах. Принятию порядка может способствовать разработка методических рекомендаций Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
– Организация контроля за отказами в оказании помощи – например, горячие линии для сообщения о таких случаях.
– Проведение работы с медперсоналом, проводить тренинги, разработать инструкции и служебные письма, регламентирующие работу с пациентами без регистрации и/или документов.
1 Межрегиональное исследование. Социальные и правовые проблемы бездомности в России. Аналитический отчёт. – СПб., 2006 с.163
2 The changing role of service provision: Barriers of access to health services for homeless people// FEANTSA, 2006
