Александр Кудрявицкий, клинический психолог и ведущий семинаров и групп поддержки для врачей и медсестер – Балинтовских групп – о том, какая поддержка нужна людям в белых халатах и как ее получить.
Ангел в белом халате или козел отпущения?
– То, что стресс от заболевания и от лечения испытывают не только больные и их родственники, но и врачи, и медсестры – для многих большая новость. Обычно врач в представлении людей – фигура над ситуацией, хороший врач вообще не «должен» эмоциировать, он должен лечить, говорить ровным голосом «мы вам поможем», а справляться с эмоциями его пусть учат в медвузе.
– Не удивительно, что больные и их родственники мало что знают о том, что у врача на душе – их собственная боль не дает это увидеть. И именно боль – причина двойственного и неверного отношения к врачу.
Например, ребенку ставят диагноз «рак». Родители понимают, что могут его потерять, но надежда есть: на удачно проведенную операцию, правильную терапию. Родителям кажется, что жизнь их ребенка – в руках врача. И врача обожествляют, возлагая на него сверхожидания.
Если же эти ожидания не оправдываются, ребенок умирает, родители в шоке, потому что это ненормально – хоронить своих детей – и возникает естественная человеческая реакция – найти «виноватого». Чаще всего таким виноватым оказывается врач, которого обвиняют в неправильном лечении, невнимательности и пр. Поэтому врач у нас – либо полубог, ангел в белом халате, либо козел отпущения.
Но врач – такой же человек, как и все. То есть нуждается в адекватном восприятии другими людьми, а не в лжеобразе, возвышенном или негативном. Он может испытывать самые разные чувства к пациенту: злость, раздражение, страх, вину или неадекватное сочувствие.
Но испытывать – не значит проявлять. Врач не отвечает за свои чувства, но вот за их проявление он отвечает.
Проблема российских врачей в том, что они стыдятся признаться в своих эмоциональные проблемах, не умеют о них говорить и не умеют с ними справляться.
Наши группы поддержки и предлагают врачу такую помощь. Человек должен знать, что он может, имеет право устать, испытывать разные чувства. Если вы врач и вам хочется расстрелять своего пациента, – вы не должны вешаться потому, что вы так чувствуете. Это не означает, что вы должны в него стрелять, но это значит, что ваш уровень эмоций зашкаливает и вам нужна помощь.
А идеальный доктор «без чувств», о котором вы говорили – зачастую далеко не лучший. То есть такое бывает, когда у доктора – компьютер вместо сердца, и он прекрасно лечит, но очень редко.
Чаще всего врач без чувств – это выгоревший врач.
– Что нужно, чтобы отношение к врачу как к полубогу или во всем виноватому изменилось на более адекватное?
– Это возможно, но для этого, например, на Западе, потребовалась медицинская революция, связанная с ВИЧ-инфекцией. Заболевание было новым, четкой медицинской стратегии еще не существовало и, пока врачи важно надували щеки, пациенты стали требовать от них объяснений: как и чем их лечат? Какой будет результат? Какие побочные эффекты?
Ведь лечение – это не когда доктор смотрит сквозь очки на пациента испытующим взором, а потом пишет что-то в карте непонятным почерком.
Настоящее лечение – это сотрудничество врача с пациентом. Когда пациент из объекта лечения превращается в субъект.
Врач обсуждает с пациентом все варианты, альтернативы и риски. Он говорит: вот, смотри: ты болеешь. Я тебе предлагаю пойти таким путем. Мы будем делать то-то и то-то и будем ждать результата. Но возможны побочные эффекты, вот такие-то.
Если получается диалог, врач в глазах пациента превращается из человека-загадки по ту сторону барьера в единомышленника. Это дико важно для медицины, очень важно для педиатрии. Очень нужно, чтобы ребенок сотрудничал с доктором, чтобы он его не боялся.
Конечно, к такому диалогу должен быть готов и врач, и пациент, и его родственники. Но далеко не всякий врач сегодня хочет такого диалога. Потому что он боится своих эмоций и эмоций пациента. Он не умеет с ними справляться, просто часто не знает – а что делать? А если врач не идет на диалог – пациент тем более не сможет пойти.
Здесь инициатива – за врачом. Поэтому еще в 2004 году была создана автономная независимая группа психологов, куда входили я и мои коллеги – Наталья Валерьевна Клипинина и Алина Евгеньевна Хаин. Группа пришла к выводу, что помогать нужно комплексно, не только пациенту или его родственникам, но и врачам и медсестрам – всем «участникам» проблемы.
Для врачей мы стали вести наши группы поддержки – балинтовские группы.
Балинтовские группы в начале 20 века стал вести Микаэл Балинт, венгерский психиатр. Он предложил врачам собираться раза два в неделю и обсуждать свои переживания, не касаясь, больше чем нужно, чисто медицинской проблематики.
Так это происходит и сегодня. Врачи тяжелой медицины во всем мире собираются, рассказывают, почему им тяжело с пациентом, что они чувствовали, когда пациент умер, как быть с чувством вины, которое не проходит, хотя врач сделал все возможное.
Здесь можно получить обратную связь от коллег, поделиться опытом, не давая советов. В группе действует правило анонимности: информация, прозвучавшая на группе, имена, диагнозы за ее пределы не выносятся.
– А почему всему этому нельзя научить в медвузах? Организовать спецкурс по решению эмоциональных проблем врачей, научить, как справляться с чувствами и пр?
– Психологические знания не очень-то транслируются в академическом режиме. Такова их специфика. Хотя я не исключаю, что какая-то работа возможна и в медвузе.
Работа балинтовской группы очень плохо описывается технологически и довольно хорошо – метафорой. Представьте общество лесорубов в каком-то суровом месте. Всю неделю валят лес, потом собираются у костра. Один человек приносит огромное, скользкое, с какими-то ранящими сучками бревно.
И говорит: вот это бревно я не могу распилить. И все сидят и думают: как же быть? Один говорит: я знаю вид этого дерева, знаю, почему оно твердое – там живут жуки и пока их не выкурить, бревно не распилишь. Другой говорит: да, я знаю этих жуков, выкуривать их у меня получилось так-то. Через полчаса глядишь, бревно общими усилиями распилили.
Каждый из участников получил опыт и, кроме того, люди учатся проговаривать свои переживания, открываться. Снимается напряжение, человек понимает, что он – не один такой, что рядом есть люди, которые переживают то же самое, которые его понимают, ему сочувствуют.
А он – вовсе не плохой, не виноватый, не убийца в белом халате.
Кроме того, благодаря такой поддержке у него появляется значительно больше шансов распилить бревно.
– А почему нельзя все это сделать на консилиуме, медицинском обходе, в формате мозгового штурма в самой больнице?
– Медицина очень иерархична. На консилиуме, обходе есть старший, главный, ответственный, дежурный и т.д., то есть врач связан множеством коллегиальных, а главное – административных отношений.
Старший коллега или просто коллега может выдать «не ту» реакцию: закритиковать, осудить, одернуть, сиронизировать и т.д. Тут не до эмоциональных откровений. Да и другие задачи у консилиума.
Поэтому у групп поддержки должна быть зона, свободная от личных, и, главное, коллегиальных профессиональных отношений. На балинтовской группе «снимают погоны». В группе все на равных, без чинов. Человек приносит свою проблему и свою боль. Его не критикуют, ему помогают.
А если кто-то поведет себя неправильно, на это есть модератор, помнящий о правилах и умеющий обращаться с эмоциями. Балинтовская группа – не передача «От всей души», так что у нас все под контролем.
У врача за душой
– О каких проблемах врачи говорят у вас на группах?
– Врач может прийти с классическим синдромом выгорания. Он говорит: «Я дико устал. Что-то я лечу больных – как будто бы я не человек, а какая-то машина. Что-то со мной происходит, я очень раздражен. Что-то уже со мной не то, я перестал получать удовольствие от жизни и от работы» – это может выглядеть так… А может просто сказать: «Мне очень больно».
Однажды мы обсуждали проблему смерти, говорил один очень опытный врач.
А потом другой врач, женщина, достает маленький листок бумаги и читает поэму об умирающем подростке – с очень мощными образами – сна, дождя.
Красиво. Прочитала, сказала: простите, коллеги, я должна идти, у меня билет на самолет в Париж, я там стажируюсь, и ушла.
Мы стараемся, чтобы разговор был максимально конкретным: например, врач говорит о том, что пациент не соблюдает режим, не выполняет рекомендации, периодически помирает, а родственники требуют выздоровления. Или больной отказывается от еды, упорно и долго. Или отказывается от лечения. Врач чувствует свое бессилие. Как ему быть с этим чувством, ведь надо работать дальше.
Высказываются мнения, причем врач-инициатор темы потом может сказать: «вы ни хрена не понимаете», или может сказать «спасибо большое».
Когда говорят «вы знаете, мне, кажется, чуть-чуть легче стало» – я счастлив.
Вот сейчас одна из горячих тем: отсутствие оригинальных лекарственных препаратов. Догадываетесь, что это означает для онкологии? Ситуация страшная, потому что родители могут потерять ребенка, даже не понимая, что его просто не чем было лечить, а обвинять будут врача. И многие врачи будут жить с этими обвинениями.
В западных странах балинтовские группы практикуются не только для врачей, учителей, социальных работников, но, например, для священников. Люди одной профессии обсуждают общие эмоциональные трудности.
– И какие самые главные выводы, к которым вы пришли, проводя вот такие группы поддержки?
– Очень хороший вопрос. Если балинтовская группа прошла успешно, она не даст ее участникам никаких конкретных выводов, – по крайней мере, в обычном их варианте. Тогда как оценить ее результат?
Если человек чувствует: вот, кажется, чуть-чуть легче, вот, кажется, чуть-чуть на место становится… Не знаю еще, что я буду делать, но – большое спасибо. Если это есть – это лучший результат.
А когда говорят: «Йесс, я все понял, я знаю!» – я думаю: «Господи Боже мой, что же это у нас сегодня случилось?».
