Традиционно профессия врача считалась одной из самых уважаемых, но сегодня в России многие категорически не доверяют врачам. Считают, что от лекарств больше вреда, чем пользы, и врачи все думают только о деньгах. Даже термин «врачи-убийцы», напоминающий о сталинском деле врачей, сегодня употребляется в новом значении. Иногда кажется, что врачи и пациенты — два непримиримых лагеря. Откуда такое отношение к врачам, имеет ли оно основания? Об этом размышляет Татьяна Белодурова, много лет проработавшая фельдшером на Скорой помощи, участница интернет-сообщества «Доктор-киллер».
Спокойного врача даже бандиты слушают
— Татьяна Федоровна, часто приходится слышать взаимные упреки врачей и пациентов в адрес друг друга. Пациенты обвиняют врачей в грубости, невнимательности, даже мучителями их называют. Врачи, наоборот, мучителями считают пациентов и особенно их родственников, которые вмешиваются в лечебный процесс, не выполняют требований, а потом жалуются, что лечение не помогает. Кто же здесь прав?
Ну, конечно, во всем врачи виноваты. Врачи-убийцы, как их на многих форумах называют. Иронизируя над этим, врачи назвали свое интернет-сообщество в Живом журнале «Доктор-киллер». На самом деле это сообщество как раз помогает людям. Естественно, практический совет по интернету дать трудно (для этого обязательно нужен осмотр), но можно быстро помочь человеку понять, врач какой специальности ему нужен. Когда моему знакомому понадобилась помощь, коллеги за час помогли разыскать нужного специалиста. Или спрашивают врачи про новый препарат, поступивший в продажу, более опытные коллеги помогают разобраться. Это, я бы сказала, большая помощь, особенно молодым врачам. Встречаются и чисто профессиональные обсуждения того или иного сложного случая из практики. Человеку, далекому от медицины, трудно со стороны оценить эту помощь, но она действительно существенна. Я впервые зашла в это сообщество год назад, и с тех пор регулярно участвую в обсуждениях. Правда, кроме людей, поднимающих действительно серьезные и острые вопросы, которые относятся к медицине, на форуме встречается много пациентов-хулиганов. На днях на форуме был задан вопрос: «А если съесть человека, болеющего СПИДом, я заражусь?». И ведь человек вполне серьезно об этом спрашивает. Кто-то из нас ответил мягче и корректней, кто-то не постеснялся в выражении эмоций, но общий смысл ответов можно свести к одной фразе: «Людей кушать не нужно». Не всем нравится медицинский юмор, он иногда бывает излишне жестким, но тем, кому не нравится, можно дать только один совет: «Не задавайте глупые и провокационные вопросы». А иногда поднимают такие провокационные темы, что их проще сразу снести. У этих хулиганов одна цель – разрушить сообщество.
Я не слышала про аналогичные форумы на Западе. Там ни один врач не станет вас консультировать ни по интернету, ни по телефону. Записывайся на прием, приезжай, плати деньги – получишь консультацию. Есть один журнал нашего бывшего соотечественника в США. Кажется, бывшего рентгенолога (но там он не подтвердил свою квалификацию). Он периодически приходит к нам в «Доктор-киллер» поругаться и высказать, как в нашей стране все плохо, включая и медицину. Вот у них там просто манна небесная кругом. Заинтересовалась я, зашла однажды к нему в журнал. Знаете, что удивило? Обилие негатива и какой-то злобы. Создалось ощущение, что люди сами себя хотят убедить в правильности собственного выбора, они даже радуются тому, что покинули «рашку». И злорадствуют по поводу любого скандала, о котором могут прочитать. И все это безотносительно к тому, правда опубликована или непроверенные факты, которые не находят подтверждения. А вот серьезные зарубежные интернет-сообщества не встречались. Скорее всего, они есть, но в другом формате: закрытые сообщества с ограниченным доступом или закрытыми темами только для специалистов. Опыт, знания и умения врача – это его интеллектуальный багаж. Ведь не секрет, что и у нас, и за границей есть специалисты, к которым очередь на прием расписана на месяцы, а то и на годы вперед – такая у них безупречная профессиональная репутация. Разница в том, что у нас все привыкли к бесплатной медицине, а на западе консультация специалиста, тем более хорошего, дорого стоит. Если такой врач решит с кем-то поделиться опытом, это будет очень узкий круг специалистов, но никак не посторонние люди. Думаю, что доступность в Интернете врачей и возможность получить консультацию – чисто российское явление.
— А противостояние врачей и пациентов – тоже чисто российское явление?
— Думаю, что да. Оно связано с российским менталитетом. У нас любой обыватель знает лучше милиционеров, как вести следствие и искать убийцу, лучше родителей, как воспитывать их детей, и, естественно, лучше врачей, как лечить. Самый распространенный пример: врач обследует пациента, назначает лечение, а пациенту либо лекарство кажется слишком дорогим, и он его не покупает, либо, прочитав инструкцию к препарату, он сам решает, что ему это не нужно, и идет к другому врачу, потом к третьему. Но у каждого врача своя схема лечения, поскольку одну и ту же болезнь можно лечить разными лекарствами и существуют различные школы. Нельзя по своей прихоти выбирать лечение, а именно это многие и делают — из каждого назначения они выбирают только ту часть, которая им «подходит», и лечатся, по сути, по четвертой, собственной схеме. Естественно, эффект от такого лечения бывает в лучшем случае нулевой. Пациент спустя неделю-другую возвращается к первому врачу и жалуется, что не помогло. И выясняется, как он «лечился». Простите, но это все равно, что смешать в одной тарелке первое, второе и десерт, а потом ругать повара за отвратительный вкус приготовленных блюд.
Пойти к другому врачу можно. А если симптомы тревожные и диагноз неутешительный, даже нужно. Может быть, у врача опыта недостаточно или глаз замылен — бывает такое: симптоматика и УЗИ у нескольких пациентов похожи, и врач начинает автоматически повторять предыдущий диагноз. Вероятность врачебной ошибки есть всегда. Поэтому при тревожных симптомах я бы советовала не лениться и пройти как минимум три обследования у разных врачей. Но лечиться нужно у одного врача, принимать все, что он пропишет. Лечитесь у того врача, которому доверяете.
— И Иван Ильин в статье «О призвании» врача писал, что отношения врача и пациента должны строиться на доверии, что лечение – совместное дело врача и пациента.
— Безусловно, необходимо взаимное доверие. Как пациент ожидает подвоха от врача, так и врач очень часто встречается со случаями, когда считают нелишним «сгустить краски». Иногда это просто неосознанное желание пациента привлечь к себе более пристальное внимание, иногда, особенно в поликлиниках, люди, сидя в очереди, «делятся» симптомами своих «болячек». В итоге, на приеме у врача пациент рассказывает не только о собственных проблемах, но и о тех, которые, как ему показалось, для него тоже «подходят». Вот и попробуйте разобраться в образовавшейся «каше».
Есть и другая крайность, когда пациент стесняется говорить о проблемах, которые ему кажутся «неприличными». Представьте себе ситуацию, когда молодая женщина стесняется сказать врачу-мужчине о регулярных запорах или об отсутствии стула в течение нескольких дней. В итоге, вместо амбулаторного лечения, она попадает на стол к хирургу. Сразу вспоминается случай, когда на вызове молодая женщина «постеснялась» разрешить врачу-мужчине осмотреть её, хотя повод был очень серьезным – «боли в животе». Мотивировала она свой отказ наступлением «критических дней». И только высокий профессионализм врача заставил его все же настоять на осмотре пациентки, не взирая на ее протесты. Выяснилось, что врач не зря беспокоился, у девушки оказалась внематочная беременность. И если бы было упущено время, жизнь ее подверглась бы большой угрозе. Все это относится и к мужчинам, которые стесняются рассказать молодым врачам-женщинам о каких-то симптомах. Например, внезапно появившаяся сыпь в «неприличном» месте, о которой мужчина умолчал, привела к тому, что ему был поставлен совсем не тот диагноз. Вся беда в том, что пациенты воспринимают врача как конкретных мужчину или женщину, и не понимают, что во время работы врач – существо бесполое. И пациент для нас – человек, нуждающийся в помощи, независимо от половой принадлежности.
Ну и нельзя забывать о том, что врач не заинтересован в том, чтобы выписать вам как можно больше дорогих лекарств, от этого может выиграть только аптека. Но это в большей степени относится к восстановительному лечению в больницах и поликлиниках.
Я же работала на Скорой, а пациенты Скорой помощи — история без начала и конца. Мы приезжаем к совершенно незнакомому человеку, оказываем экстренную помощь и, в случае необходимости, отвозим его в больницу, дальнейшая его судьба нам неизвестна. Но вот с советами, как надо лечить, нам, пожалуй, приходится сталкиваться чаще других. Очень часто родственники больного, к которому приехала Скорая, ведут себя неадекватно. Сам больной еще не понимает, что с ним случилось, а родные уже в панике и начинают вместо пациента отвечать на вопросы, пояснять, где и что у него болит, объяснять, как нужно лечить их родственника. Вот этим они очень отвлекают от работы и мешают. Да и понервничать иногда приходится. Представьте, что у вас на руках молодой мужчина с острым инфарктом, и счет идет уже на минуты, а добрая тетушка сетует на то, что «это он съел что-то на работе» и требует промыть ему желудок. Как вы понимаете, долго общаться с родственниками нам некогда. Просим не мешать, на что родные часто обижаются, но тут уже не до эмоций. Если родные очень настойчивы, просим их выйти из комнаты, бывали случаи, я и силой выставляла за дверь. Пациент и его здоровье важнее — это азбука для врача. Главное не срываться, сохранять выдержку, ведь спокойный тон даже на бандитов действует безотказно.
В начале 90-х практически ни одно дежурство не обходилось без вызовов к ним. Тогда в городе каждую ночь разные группировки устраивали перестрелки, причем в одном и том же месте. Вот к таким жертвам перестрелок приходилось выезжать. Врать не буду, часто их друзья угрожали нам, и пистолет к виску, бывало, приставляли со словами: «Либо ты его вытащишь, и я заплачу, либо пристрелю». Для работников Скорой это привычная ситуация. Впрочем, на меня и раньше, ещё в советские времена, некоторые психи бросались с ножами. В нас и стреляли, а один раз псих под прицелом держал почти полчаса, пока наши психиатры не приехали на помощь. Пришлось в тот раз отвлекать разговором агрессивного больного от выстрела. А что делать? Ведь рядом были две беспомощные женщины, кому-то нужно было держать под контролем ситуацию. Тут слабину давать никак нельзя, если не хочешь новых дырок в своей шкурке. Вам, я вижу, даже слушать страшно, а на самом деле к этому быстро привыкаешь – просто работа такая. Вы не удивляйтесь, мне было проще, чем другим. Я ведь до того, как прийти на Скорую, три года в милиции отслужила, там и научилась не бояться оружия. Так фишка легла, встав после ранения с больничной койки, я пошла учиться в медучилище. Попала на Скорую, и ни разу не пожалела. В работе милиционера, как и в работе работника Скорой, существует золотое правило – выдержка в любой ситуации. Если сдерживать эмоции, спокойно и четко общаться с пациентами и их родственниками, то успокаиваются даже совсем отмороженные. Бывали случаи, когда врачи просто говорили бандитам: «Выстрелить в меня ты всегда успеешь, а пока сбегай за носилками». И ведь бежали. А знаете, какая главная проблема была в больницах с ранеными бандитами? Не как их вылечить, а куда спрятать, чтобы свои же не нашли и не добили.
Минимум эмоций, максимум пользы
Врач — не циник, он рационалист
— В идеале для врача бандит — обычный пациент, для которого надо сделать все возможное. Но в жизни часто бывает не так. Недавно проводили опрос среди студентов-медиков, спрашивали, обязательно ли врачу любить пациента. Большинство студентов ответили, что врач, конечно, должен быть вежливым, но его главная задача — лечить, а не любить.
— А что значит любить пациента? Иногда, чтобы облегчить страдания, необходимо сделать больно. Представьте, приезжаешь на аварию, а там сложные переломы, разрывы мышц, травмы такие, что даже у нас дух перехватывает. Что в первую очередь должен сделать врач? Спасать жизнь. Поверьте, мы сделаем все, что в наших силах, чтобы ослабить ваши страдания, пусть даже для этого придется причинить боль. Мы не будем над пациентом плакать, мы будем работать. Наверное, можно сказать: любовь работников Скорой выражается в том, чтобы приезжая на вызов, оставлять за порогом эмоции. Никаких лишних движений, никакой суеты, уверенность врача придает силы пациенту, ведь он видит, что рядом с ним профессионал. И нужно, чтобы пациент верил: все будет хорошо. Только не думайте, мы не машины и не роботы, мы все видим и слышим. Не знаю, что это: любовь, милосердие или сострадание?
Назовите, как хотите, но всех пациентов мы пропускаем через собственное сердце. Наверное, потому в 30-40 лет врачи уже с седыми головами, а часто и с рубцами на сердце.
— Многие обвиняют врачей в бесчувственности, равнодушии, цинизме. Что это для врачей: психологическая защита или профессиональное выгорание?
— На скорой, в реанимации, в любой экстремальной медицине выгорание неизбежно. Попробуйте каждый день сталкиваться с человеческой болью, пропускать ее через себя. Некоторые не выдерживают, уходят туда, где нет постоянных экстренных ситуаций: в поликлинику, в терапевтическое отделение. А те, которые остаются, со временем черствеют. Их уже не так трогают чужие страдания. Это и есть профессиональное выгорание, и оно неизбежно, иначе можно сойти с ума. Но никого в нашей стране проблема выгорания не волнует — нет ни исследований, ни реабилитационных программ для медработников. А ведь большинство врачей Скорой, реаниматологов, хирургов, кардиологов сами не доживают до 45 лет. Критиковать врачей у нас любят, а задумывался ли кто-нибудь, в каких условиях они работают?
Давайте возьмем для примера наш город. В Твери врач Скорой помощи получает 5 тысяч рублей в месяц, фельдшер — 3800. И так всюду, кроме Москвы и Петербурга, в которых предусмотрены надбавки от мэрии. Зарплата в этих городах в пять раз выше, чем в целом по стране. Беда Твери в том, что она находится рядом с Москвой, поэтому можно заработать больше, уехав в первопрестольную. Некоторые врачи уезжают на заработки в столицу, но и свой город им бросать жалко. Так и работают на две ставки – одна (для денег) в Москве, а другая (для души) в Твери. И все равно врачей не хватает, молодежь на Скорую не идет, бывает, что врач вынужден на вторые сутки оставаться. А в уже упоминавшиеся 90-е приходилось работать практически без лекарств.
Представьте, авария, у пострадавших тяжелые травмы, а мы приезжаем с зеленкой и клизмой. Даже бинты нам выдавали из НЗ, уже гнилые, они расползались в руках. Скорая помощь – бюджетная государственная организация и не может самостоятельно закупать нужные ей медикаменты. Все финансируется из бюджета.
А возьмите участкового терапевта. Это хоть и не экстремальная медицина, но изо дня в день к нему идут на прием бабушки — посмотрите, кто в основном в очереди в поликлинике сидит. На что они могут жаловаться? На возрастные проблемы и на жизнь, на невнимание близких. Нужно научиться закрывать уши, потому что физически невозможно пропускать через себя десятки жизней в день, не имея возможности реально помочь человеку, изменить его жизнь, наполнить ее смыслом. Сойдешь с ума.
Врачи, скорее, не циники, просто они слишком хорошо знают анатомию и физиологию человека, гораздо чаще, чем большинство людей, видят смерть, привыкают к ней, относятся спокойней. Но это опять же не цинизм, а более осознанное понимание, что все мы рано или поздно уйдем. Приезжая к умирающему, мы не рыдаем, не паникуем, а спокойно пытаемся спасти его. Работаем. А родственникам, которые в отчаянии, такое спокойствие может показаться черствостью и даже цинизмом. Не согласна, это скорее рационализм, то есть минимум лишних движений, максимум пользы. На вызове врач не имеет права поддаваться эмоциям — он отвлечется и упустит драгоценные секунды, не поможет больному. Все эмоции остаются на потом. Поверьте, мы всегда переживаем, но тогда, когда от нас уже не зависит жизнь больного, и наши переживания уже не могут ему навредить. Бывает, что после вызова (или после смены) уединишься где-нибудь и воешь от отчаяния, что не смогла ничем помочь. Но на вызове я не могу себе такого позволить.
— Были ли в вашей практике трагедии, которые преследовали вас много лет?
— Конечно, я помню их всех. Самым ярким воспоминанием остается первый труп, хотя с тех пор прошло почти 30 лет. Случилось это в первые сутки, которые я работала на Скорой. Нашей вины в этой смерти не было, так фишка легла. Нас вызвали на фабрику, но сначала мы застряли в пробке на дороге (просто не пропустили нашу машину), потом на проходной никто не знал, в какой из корпусов нам нужно ехать. В поисках нужного корпуса еще уйму времени потеряли, а когда, наконец, нашли, реанимировать было поздно, хотя мы и пытались. Женщина умерла в результате стремительной аллергической реакции на новую краску, которой в тот день начали красить ткани. Молодая, осталось двое маленьких детей. Прекрасно понимаю, что не опоздай мы, она была бы жива. До сих пор мне снится этот случай, каждый раз стараюсь переиграть судьбу и успеть, но не успеваю. И у любого врача и фельдшера скорой помощи в памяти не одна такая история.
Мой учитель все время повторял: «Запомни, после нас остаются живые пациенты, но они о нас не помнят, а наши кладбища всегда с нами. От них не убежать». И не спрашивайте, почему врачи вскакивают среди ночи, не спрашивайте, по ком они кричат и о ком плачут в подушку. Все равно соврем, сказав: «Просто сон плохой приснился», наклеим вежливую улыбку, а душа останется рыдать.
— А когда люди умирают из-за врачебной ошибки, наказывают ли врача?
— Надо понять, что врачи ошибаются по разным причинам, часто — просто из-за недостаточного опыта. Не хватает наставников, а без преемственности не может быть хорошего врача. Медицину нельзя изучить по книжкам, нужна практика. Настоящий врач учится под руководством наставника, когда тот передает ему свой практический опыт. Но опытные врачи при первой возможности перебираются в Москву или Петербург, и их можно понять — не должен врач высокой квалификации получать крохи. Главврачи больниц получают дополнительные деньги за кураторство, но на самом деле они — администраторы, давно не практикующие как врачи и ничему научить не могут. Люди начинают работать без наставников. И учатся не у опытных старших коллег, а на собственных ошибках. Ситуация ненормальная, абсурдная, незаконная, но пока у врачей такие зарплаты, ее не изменить. И если сейчас сажать за каждую ошибку — еще лет через 10 вообще не у кого будет лечиться.
— С другой стороны, многие ждут от врача чуда, считают, что он обязан не просто помочь, но вылечить от любой, самой тяжелой болезни, да еще гарантировать здоровье на долгие годы вперед. А не вылечил до конца — не профессионал, коновал. Можно изменить такое отношение, в основе которого — утопия?
— Все зависит от человека. Он, значит, пил запойно лет 30 или курил по 3 пачки в день, а врач виноват, что не может печень или легкие вылечить. Абсурд, но некоторые так и считают. Таких людей, думаю, никто не переубедит. Ну а люди здравомыслящие должны понять, что сегодня в государственной больнице врач не может назначить пациенту для лечения одной болезни больше пяти препаратов — столько допускает страховая медицина. И в эти пять препаратов входит изотонический раствор для разведения других препаратов. Часто при тяжелой болезни необходимо гораздо больше лекарств, но если врач перерасходует выделенные средства, он будет доплачивать из собственного кармана. Поэтому он старается подобрать оптимальную схему из пяти препаратов. Возможно, назначь он вам все необходимое, лечение было бы эффективней, но это претензии не к врачу, а к системе. Но система – вещь абстрактная, а врач — конкретный, он всегда и оказывается крайним.
И все убеждены, что врачи им должны. Конечно, врачи дают клятву российского врача, где обещают оказывать медицинскую помощь в меру своих знаний умений и опыта каждому человеку, независимо от его национальности, социального статуса и политических убеждений. Но нигде не написано, что врачи должны работать бесплатно, на износ, гробить свое здоровье и выслушивать истерики. Давайте уважать чужой труд.
— Но не каждого врача можно уважать. Есть же и грубияны, и вымогатели. Мне рассказывал один врач скорой, что некоторые, приезжая по вызову к одинокой бабушке с заранее подготовленным шприцем, без осмотра ставят диагноз, быстро делают укол и скорее на следующий вызов в надежде, что там люди более состоятельные, отблагодарят. То есть для себя делят вызовы на перспективные и неперспективные.
— Я таких врачей не знаю. На врача учатся 9 лет – 6 в институте, год в ординатуре и 2 в интернатуре, и с первого дня студентов-медиков учат, что для врача главное — жизнь и здоровье больного, а уж вознаградят за это или нет, дело десятое. Вознаградят — спасибо, ни для кого не секрет, какие мизерные зарплаты у врачей. Но лечить врач будет, не думая о деньгах. Когда вам каждый день повторяют, что жизнь пациента священна, это даже до попугая дойдет. Ни один врач никогда умышленно не навредит человеку. Случается, что врач устал, бывает, что донимают семейные проблемы (поверьте, в семейной жизни мы ничем не отличаемся), не забывайте и о естественных физиологических потребностях. Ведь врачу приходится сидеть на приеме по 8 часов, практически, без возможности отлучиться из кабинета, но он же живой. Иногда просто необходимо выпить чашку горячего сладкого кофе и съесть бутерброд, для эффективной работы мозг требуют питания. И не ищите подвоха в назначениях врача, никто не пропишет лишнее лекарство. У всех, как правило, букет болячек, мы же чувствуем только обострившуюся болезнь, а о других не догадываемся. А хороший врач уже видит симптомы и поэтому подбирает комплексную терапию. Не надо ее корректировать, доверьтесь врачу. Это больше проблема стационарного и амбулаторного лечения — тогда у людей есть время покапризничать.
А когда приезжает Скорая, уже не до капризов.
— Что, на ваш взгляд, может смягчить противостояние врачей и пациентов, это, по- вашему, возможно?
— Иногда, читая обвинения в интернете, я сомневаюсь, что это в принципе возможно. С такими пациентами, как интернет-хулиган, готовый есть людей, примириться трудно. Ну а нормальным людям я бы дала только один совет: не считайте врачей ни богами, ни дураками, помните, что мы живые люди.
Леонид ВИНОГРАДОВ
