Дарья Мошарева – врач-терапевт. Она работала в обычной муниципальной поликлинике, затем проходила стажировку в платном медцентре, а в 2020 году уволилась и пошла работать в ковидный госпиталь, чтобы чувствовать себя более полезной. Мы поговорили с ней о медицинской этике, о том, что же на самом деле мешает врачам быть добрее к людям, что зависит от медиков, а что от системы. К нашему удивлению, несколько распространенных стереотипов на этот счет она опровергла.
В поликлинике мне не давали лечить так, как надо
– Дарья, у вас есть опыт работы в государственной и частной медицине, и сейчас вы выбрали для себя последнюю. Почему?
– Я довольно ранимая. Есть люди, которые могут благополучно существовать, несмотря на эмоциональное насилие, давление, но я не из них. А еще – в госмедицине мне не давали лечить пациентов так, как я считала правильным. Это касалось, например, времени, которое требуется на общение с человеком. В поликлинике я думала – может быть, это я такая медлительная, чего-то не понимаю? А сейчас смотрю на свою работу, на коллег и вижу, что почти все врачи нуждаются как минимум в часе на первичный прием пациента.
Кроме того, в государственной медицине очень жесткий контроль в плане финансов: важно не потратить слишком много денег, а для этого – не назначить слишком много обследований. Я не сторонник удовлетворения любопытства за счет госбюджета, но когда уточнения необходимы, хочется, чтобы мне никто не мешал.
В государственной больнице или в поликлинике случалось такое, что пациент приходил ко мне на повторный прием с результатом лишь одного из пяти анализов, что я назначала. Объяснял это так: я пошел сдавать кровь, а в процедурной медсестра вычеркнула почти все – говорит, у нее такая инструкция.
– Что делает врачей в государственной медицине раздражительными, резкими и нечуткими?
– Работа деформирует, если ей позволено деформировать. Конечно, противостоять этому очень затратно в плане нервов. Это приводит к выгоранию и, если вовремя не заметить, даже к депрессивному расстройству.
Мне приходилось сталкиваться с тем, что главврач и заведующая обманывали, снижая зарплату, и манипулировали, давя на жалость: «Если ты сейчас назначишь этому пациенту анализ, у нас не будет денег назначить анализы другому». Или: «Будет нечем платить твоим коллегам». А еще были и откровенные запугивания, крики, грубость. Я много сталкивалась с этим, когда была ординатором: пациенту надо сделать исследование, а рентген-лаборант на тебя кричит так, что просто не хочется заходить в кабинет. То ли ему действительно плохо, то ли это продуманная стратегия, чтобы поменьше работать. Конкурса на такие должности особо нет, ведь платят немного, а переработки присутствуют, поэтому люди знают, что их не уволят. Получается, что над лаборантом издеваются маленькой зарплатой и безумными требованиями (заставляют работать при дефиците расходников или в крайней спешке), а он издевается над ординатором тем, что не записывает пациента. И где-то в этой цепочке может возникнуть грубость в отношении пациента.
– Поразительно, что вы не упоминаете о загруженности, ненормированном рабочем дне, миллионах бумажек и маленькой зарплате! Ведь чаще всего грубость и некомпетентность врачей оправдывают этим.
– Да я просто не понимаю, почему здесь должна быть причинно-следственная связь! Оттого, что ты причинил кому-то зло, нагрубил, разве становится легче? Странный способ избавиться от стресса.
Если бы я пришла к врачу на прием, на который по ОМС отведено 12 минут, и на меня накричали, было бы очень неприятно, но моя проблема от этого бы не решилась. Как и проблемы этого врача. Да, очень непросто, когда с одной стороны давит пациент, а с другой – руководство. Но задача медика – оценить проблемы здоровья пациента, суметь поставить себя на его место. И не продавливаться!
До модели «взрослый медик – взрослый пациент» надо дорасти
– Интересно, где вообще корни у медицинского патернализма, то есть отношения к пациенту сверху вниз? Разве в медицинских вузах не учат, что лечение будет более эффективным, когда врач и пациент выступают партнерами?
– Прицельно этому в вузах точно не учат. Скорее, каждый преподаватель транслирует собственную модель отношений, и они могут быть разными.
Патернализм глубоко укоренен в социуме. Ведь отношения врача и пациента не единственный вид неравного общения, который существовал исторически. В семье, например, было неравенство между мужчинами и женщинами, взрослыми и детьми. Думаю, патернализм существует, пока есть его обратная сторона – инфантилизм. Когда человек взрослеет, очень важно, чтобы его любили и долюбили. Таких людей на самом деле немного. А у тех, кто не повзрослел внутренне, так или иначе будет проявляться детскость, беспомощность, желание, чтобы за него все сделали и все решили.
Мы продолжаем воспроизводить насильственную, инфантильно-патерналистскую модель, потому что до модели «взрослый медик – взрослый пациент» еще надо дорасти, она требует много труда и наличия какого-то изначального благополучия.
Я вижу проблему в отсутствии внутреннего запрета на грубость и в укоренившемся в медицинской среде противопоставлении врачей и пациентов. Врачи порой открыто говорят: пациенты неадекватные, конфликтные, вредные, сумасшедшие, в конце концов. С одной стороны, пациенты и правда бывают неадекватные. Но ведь и врачи бывают пациентами! Это противопоставление в корне неверное, вредное.
– Для врача допустима ложь во благо? Или манипулирование пациентом ради его же пользы?
– Нет, никогда. И, конечно, никаких «если вы не похудеете срочно, то умрете», «если не сделаете то-то, все будет плохо». Мне такие приемы напоминают ситуации, когда родители говорят детям – «принесешь двойку, я тебя по стенке размажу». Скорее всего, если родитель не психопат, все же не размажет, а просто отругает. Но слова при этом обесцениваются.
Из-за того что врачи имеют обыкновение запугивать пациентов, у пациентов складывается неверный стереотип. Они думают, что врач – это злая воспитательница, лишь бы пальцем погрозить, а на самом деле все эти слова ничего не значат.
Читайте также:
Как врачу договориться с пациентом
Можно ведь донести правду иначе. Например – вот вы курите, у этого уже есть такие-то последствия, скажем, начальная стадия хронической обструктивной болезни легких, которая имеет свойство прогрессировать. Я не знаю, с какой скоростью она будет прогрессировать у вас, но риск уже повышен. Если вы бросите курить, со временем риски будут понижаться. Я могу вам помочь с бросанием, проконсультировать. Это уже не звучит как насилие или запугивание, это изложение фактов. И предложение помощи.
– А когда врач бросается фразами вроде «что вы хотите в вашем возрасте»? Некоторые пациенты считают, что это «полезно», «отрезвляет». Но, может, врач просто не умеет решать геронтологические проблемы?
– «Что вы хотите в вашем возрасте?» – это попытка переложить вину на пациента, выставить его дураком. Мол, вы чего-то неадекватного хотите. Такая фраза – неумение признавать свою некомпетентность или бессилие в каких-то вопросах. Но ведь это нормально, когда врач не умеет что-то лечить или что иногда невозможно что-то сделать. Нет ни одного врача, который бы помог пациенту никогда не умереть.
Пациентов порой заставляют как бы чувствовать себя виноватыми в том, что они болеют. Я не знаю, что это – иллюзия всевластия? Или что-то из серии «лучшая защита это нападение»? Отчитать человека за то, что у него лишний вес, или он курит, например, и от этого все проблемы. Мол, пациент будет чувствовать себя виноватым и меньшего требовать.
Мысль о том, что виноватых может не быть вообще, для нас пока какая-то непривычная. Врачи постоянно чувствуют давление – своих установок, общественного мнения. Раз он врач, значит, должен уметь и знать все. Тогда грубость может быть защитной реакцией.
В идеале надо переформулировать эту фразу в вопрос по существу – что вам не позволяет сейчас делать здоровье, а вы бы хотели? Что причиняет дискомфорт? Давайте подумаем, что для этого можно сделать. Понятно, что в 70 лет чувствовать себя на 20 не получится. Но можно уменьшить одышку, взять под контроль нарушения сердечного ритма и так далее.
– Что делать пациенту, когда он слышит в свой адрес грубость от врача?
– Можно попытаться наладить коммуникацию, сказать, что, во-первых, это грубая фраза и мне обидно ее слышать, а во-вторых, я хочу того-то и того-то, можете ли вы мне в этом помочь. Если доктор признает свою ошибку, если это разовая грубость, то с ним, скорее всего, можно наладить работу. Если же начинается препирательство – лучше искать другого врача. И тут все зависит от того, есть ли на это силы и деньги.
Бывает, что грубит врач грамотный, с которым страшно расставаться, потому что его назначения эффективны. Терпеть ли такого врача – решает пациент, но обычно я вижу прямую корреляцию между профессионализмом и чуткостью. Если врач хочет работать хорошо, это проявляется во всем! Кроме того, есть исследования, подтверждающие большую медицинскую эффективность консультаций, в которых пациент был выслушан, а его идеи, страхи и ожидания учтены.
Спасение пациентов – в самообразовании
– Вернемся к 12-минутному приему в поликлинике. В этих условиях можно помочь пациенту с реальной проблемой? Можно поддерживать себя в профессиональном тонусе, обновлять свои знания? Встречались ли вам такие врачи в поликлиниках?
– С реальной проблемой можно либо задержать прием и получить гору недовольства со всех сторон, либо дать направление в федеральный центр, где условия в плане времени пока не такие жесткие. Только неизвестно, сколько пациент будет ждать свою очередь на прием в этот центр.
Поддерживать себя в тонусе сложно и маловероятно, когда понимаешь, что лучшее, что можешь сделать – это направить в хорошее место. Но исключения есть, конечно. Это, во-первых, люди, которые готовы конфликтовать, чтобы сделать все правильно; во-вторых, люди, которые хотят развиваться и имеют сторонний источник средств; и в-третьих, люди, которые работают в поликлинике не на полную ставку.
Я знаю трех таких врачей в поликлиниках. И еще множество тех, кто пытался быть такими, пока были силы, но получил депрессию и/или посттравматическое стрессовое расстройство и ушел в частную медицину.
– Вежливое обращение легче найти в частных клиниках, но как не нарваться на тех, кто будет просто выкачивать деньги?
– Да, к сожалению, многие частные клиники занимаются выкачиванием денег. Я бы не советовала ориентироваться на отзывы с сайтов – их могут писать сами врачи, а настоящие пациенты в отзывах бывают очень субъективны. Лучше посмотреть официальную информацию – где человек учился, какие у него были дипломные темы. Там уже могут быть какие-то «красные флажки», например упоминание иммуномодуляторов.
По моему опыту, клиники, которые не разводят пациентов на деньги, часто берут за прием больше, чем конкуренты, ведь им надо компенсировать траты на образование, но это окупается более адекватными протоколами лечения.
Еще один важный момент – это приверженность науке, доказательной медицине. Можно, например, спросить у врача, на каком основании делается то или иное назначение, как подействует лекарство, как будем отслеживать ситуацию. Важно, чтобы на вопросы по каждому назначению были понятные и прозрачные ответы.
– Правда ли, что врачи в госполиклиниках вынуждены назначать «фуфломицины» и рекомендовать дженерики вместо оригинальных препаратов?
– Я в своей практике с таким не сталкивалась, но знаю, что сейчас, во время ковида, врачи обязаны предложить пациентам на вызове ареплевир или арбидол (препараты с недоказанной эффективностью). Моя подруга работает в телемедицинском центре и жалуется, что не имеет права отменить бессмысленное лечение, потому что ее разговоры прослушивают.
А что касается дженериков, то, по-видимому, речь идет о льготных препаратах, которые врачи под благовидными предлогами вынуждены назначать. Но, если предполагается, что пациент будет покупать лекарство за свои деньги, тут обычно полная свобода.
– Где искать врача, который сведет вместе назначения разных специалистов, вдумается в противопоказания, во взаимодействие препаратов, будет лечить пациента, а не диагноз? И можно ли найти такого доктора в государственной поликлинике?
– Такие доктора существуют. Скорее всего, это будут мои коллеги-терапевты, для детей – педиатры. В медцентре, где я сейчас работаю, есть педиатр, который ухитряется работать еще и в государственной клинике. Я точно знаю, что, если бы вы пришли к нему на прием туда, он бы все сделал для пациента максимально ответственно. Но, скорее, это будет исключением.
– А как человеку, стесненному в средствах, следить за своим здоровьем, ведь часто диспансеризации в поликлиниках – просто фикция?
– Это непросто. Придется брать на себя ответственность, разбираться в своей ситуации. Сейчас много научно-популярных книг, статей о здоровье, но нужно иметь навыки сортировки и оценки информации. Если человек будет изучать вопрос, он, скорее всего, поймет, какие лично ему нужны профилактические мероприятия.
Многие мои коллеги занимаются просветительской деятельностью, читают лекции, ведут блоги. И я вижу, что благодаря в том числе этому пациенты порой приходят очень грамотные. Много качественной пациентской информации на сайте американской Mayo Clinic. Также есть полезный британский сервис NHS England. Поэтому что мой главный совет – развивать у себя научное мышление.
Я точно знаю: не может быть оправдания злу, грубости, неэтичности ни для врачей, ни для пациентов. Но и ответственность лежит на обеих сторонах. Да, на враче, как на эксперте, больше. Но и пациентам хотелось бы посоветовать меньше терпеть и стараться узнавать больше о себе, о медицине, о мире, в конце концов.
