Почему в больницу госпитализируются дети, которых не должно там быть? Почему на долгие дни и месяцы разлучаются с родителями дети, которых можно обследовать дома?
Когда мне предложили вести эту колонку, у меня сразу возникло много идей о том, что можно рассказать. Например, я думал, что стоит рассказать про то, как проводятся исследования в психиатрии и как можно понять, помогает ли та или иная методика или нет. Мне хотелось рассказать про то, как развивалась модель психиатрической помощи в ХХ веке, какие методы лечения и как использовались, как появлялись лекарства, что они могли и умели делать, а что не могут сделать до сих пор. Мне бы очень хотелось опровергнуть, что работа психиатра заключается в первую очередь в назначении таблеток, и я ужасно хотел рассказать про потрясающие нелекарственные виды терапии, которые в целом ряде случаев оказываются эффективнее любого биологического подхода. И, конечно, мне очень хотелось рассказать, что психиатр может быть полезен не только тогда, когда есть какое-то очевидное психическое заболевание.
Идей у меня много, но событие последней недели нарушило мои планы. Человек, которого я знаю заочно, Надежда Пелепец, написала в своем блоге маленькое воззвание к врачам-психиатрам. Дело в том, что ее жених, Андрей Дружинин, находился в тот момент в психиатрической больнице – институте имени Сербского, одном из центральных учреждений страны. Находился он там по решению суда, в плановом порядке, на экспертизе, назначенной судом. Эту экспертизу Андрей и его невеста очень ждали, потому что от решения этой экспертизы (во многом) зависело, получит ли Андрей возможность жить самостоятельно, получит ли он возможность жить вне стен интерната, куда он попал после того, как был лишен дееспособности по инициативе дальних родственников. Я не буду описывать эту историю целиком здесь, про нее легко можно найти в интернете, много пишет про это сама Надежда у себя в блоге.
Надежда рассказала, что сразу после устройства в институт Сербского у Андрея забрали телефон, разрешили звонить родным два раза в неделю, разрешили встречаться с родными один раз в неделю, по воскресеньям. В Институте Андрею стало хуже, там отменили лекарства, которые он получал. Через полторы недели нахождения на экспертизе Андрей чувствовал себя и выглядел гораздо хуже, чем тогда, когда он туда поступил. Никто никому ничего не рассказывал, было совершенно непонятно, что там происходит внутри. Сейчас Андрей уже выписался из стационара, он в интернате, и Надежда рассказывает, что ему плохо, что он находится в дикой депрессии. Это при том, что Андрей не преступник и не представляет опасности для других (хотя и с преступниками так тоже нельзя). Он лег на экспертизу по своему желанию, он хотел и ждал этого обследования, но там он оказался в условиях, в которых люди вообще-то находиться не должны: без близких, почти без общения, в четырех стенах.
К чему это все я рассказываю? Из-за истории Андрея я вспомнил недавние события из собственной практики и мысли, которые в последнее время как-то ушли на второй план. Еще год назад я работал в шестой детской психиатрической больнице, огромном медицинском учреждении, в котором одновременно находилось несколько сотен детей. В этой больнице в десяти с лишним отделениях лечились дети с самой различными психическими проблемами – от проблем с поведением и задержки развития речи до шизофрении и тяжелых депрессий. Я начал там свою карьеру, я там учился и позже там проработал чуть больше двух лет.
Я был лечащим врачом довольно большого количества детей. И подавляющее большинство детей… не должны были находиться на стационарном лечении в психиатрической больнице. Что означает подавляющее большинство? Ну, скажем, девяносто процентов. Девять из десяти детей, находившихся там, могли вполне получать помощь и в других условиях, без отрыва от семьи. Их проблемы не требовали лечения в стационаре, проблемы были такими, которые следовало бы решать именно дома, а не в больнице. Я расскажу три истории, реальные истории детей, лечившихся там. Эти истории не уникальные, я специально взял какие-то такие, которые на моем месте мог бы рассказать любой доктор.
Один мальчик 11 лет страдал упорным энкопрезом – недержанием кала. Опущу сейчас различные медицинские особенности и подробности (не потому, что они неприятные, они, на самом деле, очень интересные, просто я сейчас хочу рассказать о другом), суть в том, что он лежал в больнице, потому что так порекомендовал лечащий психиатр для продления мальчику инвалидности. Моя задача, как лечащего врача, заключалась в том, чтобы подтвердить наличие энкопреза, возможно, как-то помочь мальчику. На основании моего заключения должно было бы быть принято решение о продлении пособия по инвалидности. Ну, хорошо, за пять дней я обнаружил, что ни мама, ни мальчик не обманывают – у парня действительно был стойкий энкопрез. У этого энкопреза было сразу несколько причин – и проблемы с диетой, и сниженная чувствительность в области заднего прохода, и особенности поведения мальчика, очень непослушного и вздорного. Было понятно, что лечение энкопреза у него – это продолжительная работа по изменению привычек, тренировке, изменению питания, увеличению послушания. Когда я рассказал об этом матери, она радостно улыбнулась, рассказала, что многое из этого они делали, и это немного помогало, и немедленно спросила о выписке. Она хотела видеть своего сына дома, переживала о том, что он лежит в больнице, с незнакомыми детьми и чужими взрослыми. Конечно, ей хотелось, чтобы он поскорее вернулся, тем более все, что нужно было сделать, сделали. Однако я сказал ей, что этого сделать нельзя, что если он забирает ребенка сейчас, то это будет досрочное окончание лечения по желанию матери, это будет отражено в выписке. А выписка – это тот самый документ, ради чего все и затевалось. Мальчик остался в отделении еще на три недели.
С другим пареньком мы встретились совсем в других условиях, в другом месте. Ему было 14 лет, и основная причина обращения ко мне заключалась в том, что он дрался с матерью. Когда мама делала что-то не то, запрещала ему чего-то, он мог толкнуть ее, ударить, а если та била и толкалась в ответ, начинал по-настоящему драться. У него кроме этого были проблемы с внимательностью, он был очень раздражительный мальчик. При папе он вел себя гораздо лучше, но папа регулярно ездил в длительные командировки. Мальчик за полгода до встречи со мной лежал два месяца в психиатрической больнице, оттуда он был выписан со словами «все с вашим сыном нормально, разбаловали вы его». В больнице он вел себя хорошо, режим сильно не нарушал, а по возвращению домой все продолжилось.
Третья история о девочке с расстройством развития, которая пролежала в больнице почти три месяца. Родители положили ее в больницу, потому что им обещали регулярные занятия, а также потому, что совсем не понимали, что с девочкой происходит. Они брали девочку на выходные, приходили в каждый день посещения и даже чаще, каждый раз ожидая увидеть какие-то изменения в развитии девочки. Что-то происходило, но темп этот был примерно таким, с которым девочка развивалась дома. В конце госпитализации им вывели девочку, сказали, что им нужно научиться с ней жить, такая вот она родилась. На маленькой справке, которую получили с собой родители в углу стоял шифр расстройства. Зайдя в интернет и найдя этот шифр, родители обнаружили, что у их девочки детский аутизм.
О чем эти истории?
Прямо сейчас я держу перед собой замечательный документ, написанный английским ученым профессором Стивеном Скоттом, этот документ в почти неизмененном виде включен в одно из самых влиятельных и важных руководств по детской психиатрии, издаваемое под редакцией сэра Майкла Раттера, замечательного и очень авторитетного психиатра соверенности. В этом документе профессор Стивен Скотт перечисляет семь принципов, на которых должна основываться практика помощи дети с расстройствами поведения (Scott, S. (2008) An update on interventions for conduct disorder. Advances in Psychiatric Treatment 14: 61-70.). Каждый из принципов заслуживает отдельного упоминания (и если вы специалист или родитель ребенка с проблемами поведения, я очень советую вам посмотреть его), но я расскажу про последний, очень простой и правильный. Этот принцип звучит так: «Лечите нарушения поведения ребенка в его естественных условиях, там, где они происходят». Если есть ребенок, который плохо себя ведет, то его нужно учить вести себя хорошо именно там, где эти проблемы проявляются. Больница – это неестественная среда для ребенка, а если это среда, в которой еще и находятся дети с проблемами поведения, то еще это может быть и развращающая среда – школа проблемного поведения. Лечение детей с нарушениями поведения в больнице неестественно и идет в разрез с современными принципами терапии этой проблемы… А детей с поведенческими нарушениями в шестой больнице большинство и нередко для них это вторая, третья и или стотысячная госпитализация.
Жизнь в больнице учит ребенка жизни в больнице и больше ничему, это верно и для детей с проблемами в развитии – детей с умственной отсталостью, аутизмом. Да, ребенок может привыкнуть, может научиться, но навыки, которые он там получит, не будут применимы в обычной жизни, этому придется учиться отдельно.
Мне часто говорили, что причиной госпитализации являлась необходимость установить точный диагноз, мол, за ребенком нужно понаблюдать, посмотреть чего и как происходит, провести обследования. Но в большинстве случаев все эти обследования (как с первым мальчиком) можно было бы уложить в первые четыре-пять дней. Например, клиника при центре изучения детей Йельского университета (вероятно, лучшее в мире диагностическое учреждение для детей с расстройствами развития) предлагает полное психологическое, педагогическое, речевое и психиатрическое обследование за три дня. Конечно, это будут очень и очень насыщенные три дня, с разными специалистами, по разным методикам, но для этого обследования не будет требоваться какой-либо госпитализации.
Еще одно нередкое объяснение госпитализации – это необходимость подобрать терапию. Иногда говорят, что подбор лекарственного лечения – это сложная задача, которую лучше всего проводить в стационаре под наблюдением врачей. В каких-то случаях, когда речь идет про приступы шизофрении, про тяжелую депрессию, про очень острые ситуации – это так. Но в большинстве случаев лекарственное лечение (для решения проблем с внимательностью, раздражительностью, агрессивностью, проблем с энурезом и проблем с настроением или тиками) можно и даже нужно проводить дома. Почему нужно? Потому что основной задачей использования лекарств является помощь ребенка в его естественных условиях – дома, в школе, на улице. Как еще мы узнаем, работает ли там лекарство, если ребенок все это время находится в больнице? Все психофармакологические лекарства, хотя и обладают побочными эффектами, иногда очень заметными и чувствительными, можно использовать дома, конечно, под контролем врача.
Так почему это происходит именно так? Почему в шестую больницу госпитализируются дети , которых не должно там быть, дети без острых проблем, когда за ребенком нужно постоянное и неотрывное наблюдение (так бывает, например, при тяжелых депрессиях, когда человек хочет покончить с собой или при анорексии, когда человек отказывается от еды, доводя себя до крайнего истощения)? Почему разлучаются с родителями на долгий период дети, которых можно было бы обследовать по-другому? Почему детям не помогают в их естественных условиях?
Тут я должен сказать, что шестую больницу я привожу как яркий пример общей практики. Не хочу никого обидеть, просто про шестую больницу я знаю хорошо, поэтому про нее и рассказываю. Думаю, что написанное ниже может относиться не только к ней.
Ответ очень простой. Деньги. Основной критерий оценки качества работы больницы – это план. План по койко-дням, план по пролеченным. Больница за определенный период должна пролечить столько-то детей, добиться определенного оборота, наполняемости койки. Если больница выполняет план, то она получает деньги, похвалу, если нет – то выговоры, критику, вероятность снижения финансирования. Выполнение плана – основной критерий качества работы.
Получается, что набрать как можно больше детей, продержать их определенный срок (не сильно больше и не сильно меньше положенного) – это задача, которую больнице нужно выполнить для своего выживания. Решения о лечении ребенка – это баланс трех интересов, интересов больницы, интересов семьи и интересов ребенка. В существующей схеме получается приоритетными интересы больницы – наполняемость, оборот коек, койко-дни.
Это может звучать жестоким и бесчеловечным (и так оно и есть), но просто поставьте себя на место врачей, вписанных в эту систему. Твоя зарплата, возможность оплачивать коммунальные платежи, платить по кредитам, купить подарок жене или съездить в отпуск зависит от того, сколько детей в отделениях и сколько они времени там лежат. Если показатели выполняются, то можно получить еще и премию от начальства, ведь премируют тех, кто хорошо работает, а хорошо работать означает выполнять план. Зарплата бухгалтерии, отдела кадров, администрации, сантехников, водителей – всех тех, кто работает в большой больнице, зависит от того, выполняет ли больница план. Поэтому и принимаются специфические, определенные решения, поэтому госпитализируются те, кого можно было бы лечить вне больницы, поэтому продолжают находиться в больнице те дети, чьи диагностические задачи давно уже были выполнены.
Есть еще две вещи, вытекающие из такого устройства системы. Первая – ребенок в этой системе, маленький пациент, маленький клиент, становится значимым в первую очередь как показатель плана. Я снова повторю мысль, написанную выше: если принимается решение о нахождении ребенка в стационаре, то в первую очередь это решение будет приниматься исходя из интересов больницы (выполнен ли план, закрыты ли койки), а потом уже примут во внимание и интересы ребенка (нужно ли ему сейчас вообще быть в больнице). Я ни разу не видел и не слышал о том, чтобы врач через пять дней после госпитализации звонил родителям и говорил: «Мы провели все обследования, поставили диагноз, назначили лечение, можете забирать домой, приезжайте, я вам расскажу что и как надо делать. Не место вашему ребенку в больнице». Такое происходит иногда, но только если ребенок уже отлежал два-три месяца, а родители по каким-то причинам не хотят его забирать.
Вот что произошло с Андреем, с которого я начал свой рассказ. Из человека со сложной историей, человека, пытающегося разобраться в своей сложной ситуации, в которую он попал, человека, у которого есть невеста, интерес к компьютерам, личные вещи, телефон с смсками от друзей, он превратился в показатель плана, занимающий койку. Эту койку нужно обслужить, провести необходимые манипуляции, выпустить, оформив при этом соответствующие документы. Есть простые правила отношения к этой койке – ее нельзя бить (хотя кто проверит) и нужно кормить, но вот поддерживать у человека нормальную человеческую жизнь совсем необязательно. В этом смысле Андрей ничем не отличался от детей в психиатрической больнице. Превратившись в показатель плана, они оказывались лишенными того, что обязательно должно быть в жизни каждого ребенка – сказки на ночь, ласки матери, игры с отцом, возможности гулять столько, сколько надо, общаться с теми, с кем хочется. Всего этого они лишались не по необходимости, а если даже какая-то необходимость и присутствовала, то лишались этого дети на гораздо большее время, чем требовалось. Все это происходило из-за интересов и порядков системы, а не потому, что это реально было нужно детям или их семьям, просто поддержание обычной человеческой жизни ребенка не в интересах системы. Так она устроена.
Вторая вещь менее очевидная, но не менее важная. Содержание больницы на много сотен коек стоит огромные деньги. В каждом отделении работают десятки человек – от врачей до санитарок, в больнице есть административно-хозяйственная часть, есть инфраструктура, пищеблок, инженеры, отдел кадров, библиотека, секретари и многое другое. Больница – огромное учреждение, на содержание которого тратятся несметные деньги. Я очень надеюсь, что я вам смог показать, что эти траты неэффективны, что их можно было бы потратить еще лучше, помогая детям и семьям в их естественных условиях, там, где они живут, делая при этом гораздо больше, чем могут сделать в больнице. Я обязательно расскажу о том, какие есть замечательные способы помощи детям и семьям, которые обязательно стоит развивать, но расскажу не сейчас. А пока я хочу сказать вот что: наше государство заботится о детях, оно тратит на это деньги, огромные деньги. Но делает оно это неэффективно. Люди, не желающие класть детей в больницу, считающие, что детей нужно лечить дома, проходят мимо этих огромных выделяемых государством денег, им во многом приходится делать это за свой счет.
Все, что я вам рассказал, – это не история чьего-то коварства, безразличия, черствости или непрофессионализма, хотя все это в ней присутствует, да. Это история системы, устроенной в корне неправильно, смена этой системы будет требовать серьезных реформ и политической воли.
Напоследок я предложу странную вещь.
Все это касается нас всех, мы можем сами в какой-то момент нуждаться в помощи, наши дети или друзья наших детей, одноклассники наших детей могут нуждаться в помощи (я обязательно как-нибудь расскажу, что для того, чтобы нуждаться в помощи не обязательно быть каким-то очень сумасшедшим). Но сейчас все утроено так, что помощь получить очень сложно, в Москве чуть попроще, в других городах гораздо сложнее. Расскажите об этом своим друзьям. Расскажите о том, что дети в нашей стране получают мало помощи, а та что они получают, не только стоит огромные деньги, но и неэффективна, и устарела. Расскажите друзьям о том, что в России один из самых высоких уровней самоубийств среди детей и подростков (Смертность российских подростков от самоубийств. Детский фонд ООН (Юнисеф) 2011), самый высокий уровень смертности от холодного оружия среди подростков и молодых взрослых, а это прямо связано с расстройствами поведения и расстройствами адаптации, которыми занимается система психиатрической помощи (Европейский доклад о предупреждении насилия и преступности, связанной с холодным оружием, среди подростков и молодежи. Всемирная организация здравохранения. Европейское региональное бюро, 2010).
Расскажите друзьям о том, что в России распространенность психических расстройств среди школьников выше в полтора-два раза, чем во многих европейских странах (Goodman R., Slobodskaya H.R., Knyazev G.G. Russian child mental health: a cross-sectional study of prevalence and risk factors. European Child and Adolescent Psychiatry. 2005. V. 14. P.28-33).
Что-то нужно сделать и сделать это могут люди, которые принимают решения, политики. В следующий раз, когда вы пойдете голосовать на выборах мэра, местной думы, кого-то еще выше, спросите у кандидатов, что они сделают, чтобы решить эту проблему. Да, я наивен, но только в руках тех, кто принимает решения, находится возможность преодолеть эти проблемы.
Расскажите об этом другим. Что-то нужно сделать.
