Диагноз, ограничивающий права
– Зачем нам отдельный закон о психиатрии? У нас же нет закона о кардиологии или онкологии – есть единый закон об основах охраны здоровья. А психиатрическую помощь почему-то вынесли в отдельный закон.
– Во-первых, закон об отдельной медицинской отрасли у нас не единственный – есть еще закон о трансплантологии и о предупреждении распространения туберкулеза.
Во-вторых, закон не только о психиатрической помощи, но о гарантиях прав граждан при этой помощи. И крен в законе сделан именно на права – ведь лечение при некоторых психических заболеваниях сопряжено с лишением свободы, с ограничениями на работе, когда человеку в связи с его диагнозом нельзя работать с ядохимикатами, на высоте, под землей, за рулем, нельзя иметь стрелковое оружие.
А еще психиатрия у нас до сих пор нередко используется в немедицинских целях – например, мужу надо отсудить ребенка у жены, и он начинает компрометировать ее психиатрическим диагнозом. Или некто скончался, наследников не устраивает завещание, и они начинают доказывать, что умерший составлял документ не в здравом уме. И здесь очень важно проследить, была ли соблюдена процедура постановки диагноза – например, если психиатрический диагноз человеку вдруг почему-то поставил врач-невролог, можно считать, что диагноза у него нет.
В СССР единого закона о психиатрической помощи не было. Деятельность врачей и психиатрических клиник регламентировалась различными ведомственными инструкциями, недоступными для граждан.
При этом сама система психопомощи, помимо лечебных, выполняла карательные функции. На принудительное лечение в психиатрические клиники отправляли диссидентов, подобное лечение в свое время прошли писатель Даниил Андреев, политик Валерия Новодворская и многие другие.
Из-за этого с советскими психиатрами не хотели работать международные ассоциации. В 1983 году Всесоюзное научное общество невропатологов и психиатров добровольно вышло из Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА); если бы этого не случилось, СССР со скандалом исключили бы из ВПА на ближайшем международном конгрессе. В 1988 СССР начал попытки вернуться в ВПА, но ассоциация поставила ряд условий, среди которых – принятие закона.
До распада Советского Союза принять закон не успели. С появлением новой страны – России – для работы над законом пришлось созывать новую комиссию, поэтому закон увидел свет только летом 1992 года.
– После принятия закона в 1992 году все действительно резко поменялось?
– В целом да, закон сразу стали исполнять, тем более вскоре после его принятия Россия вошла в Совет Европы, так что появилась возможность обжаловать госпитализацию даже в Европейском суде по правам человека.
До того считалось, что психиатрическая помощь должна оказываться главным образом в больницах. В итоге за человеком с диагнозом могла просто приехать психиатрическая бригада и забрать в больницу, где он потом лежал годами. После появления закона очень многих людей выписали, стали говорить о том, что многолетнее пребывание в больницах порождает госпитализм, а людям с психическими заболеваниями надо уметь жить в обществе.
Сразу после принятия закона даже боялись госпитализировать недобровольно. Считалось, что слишком много недобровольных госпитализаций станет для больницы плохой характеристикой.
Кроме того, закон остановил практику, когда работодатель мог произвольно запросить сведения о здоровье работника или заставить соискателя пройти медицинское освидетельствование. Раньше такое могли потребовать даже у претендента на должность секретаря, а теперь в подзаконных актах есть четко определенный круг специальностей, для которых потребуется специальное заключение психиатра.
«Госпитализировать до выздоровления» значит продержать в больнице всю жизнь
– Какие нарушения закона вам, как адвокату, встречались в 1990-е и сейчас?
– В девяностые было довольно много совсем необоснованных госпитализаций здоровых людей. Или произвольно устанавливались диагнозы.
Сейчас чаще свои права пытаются отстоять больные люди, они тоже оспаривают диагноз, но с целью его не отменить, а пересмотреть. Много обращений из-за опасений лишения дееспособности и помещения в интернат. Также многие пытаются отменить принудительное лечение, назначенное в связи с совершением преступлений.
Закон предписывает подтверждать в суде законность каждой госпитализации, с которой пациент не согласен, так что основная часть судебных процессов происходит по поводу недобровольной госпитализации. И тут бывает много казусов.
По закону суд должен либо удовлетворить заявление больницы о недобровольной госпитализации, либо отказать. А судья пишет, например, «госпитализировать на шесть месяцев». Но ведь срок лечения определяет не судья, а врачи. Или пишет: «Госпитализировать до выздоровления». Но если у человека шизофрения, он не выздоровеет никогда. Для выписки из больницы нужно, чтобы у него просто улучшилось состояние, но, если воспринять указание судьи буквально, получится, что человека нужно продержать в больнице всю жизнь.
Или адвокаты, особенно государственные бесплатные, на суде заявляют, что они «не возражают против недобровольной госпитализации». А потом объясняют, что «врачи плохого не посоветуют».
И это притом, что адвокат на суде не может действовать от своего имени и должен представлять позицию доверителя. Допустим даже, человек действительно болен, но он против госпитализации. В этом случае адвокат не может быть «за».
– Почему все это так?
– У судей иногда – отсутствие опыта; медицинские процессы всегда сложные. Но в основном – стигма, и еще – чрезмерное доверие врачам.
– А как адвокат или судья могут понять, нужно ли человека класть в больницу? Они же не врачи.
– Давайте только разделим здесь адвоката и судью. Адвокату вообще в вопросе, здоров человек или болен, разбираться не надо. Он отстаивает ту позицию, которую выразил доверитель, и ищет для нее обоснования.
А у судьи по закону есть возможность выслушать объяснения пациента. Кроме того, можно посмотреть, как оформлены документы, вызвать в суд врачей, чтобы они дали разъяснения. Но в большинстве случаев судьи этого просто не делают.
Иногда бывает: заявление о необходимости помещения человека в больницу оформлено так, что оснований для недобровольной госпитализации в нем нет. Но если на это не обратит внимание адвокат, человека все равно госпитализируют.
Например, в заявлении написано буквально следующее: «Человек страдает шизофренией, поэтому представляет опасность для себя и окружающих и подлежит недобровольной госпитализации». Но сам факт болезни не значит, что человек опасен постоянно и его надо держать в больнице.
Критериев для недобровольной госпитализации по закону три: опасность для себя или опасность для других, беспомощность человека или вред здоровью и ухудшение состояния, которое наступит, если лицо не госпитализировать. То есть в заявлении больницы должно быть подробно расписано, что человек делает, что он говорит, какие у него мысли и в чем его опасность.
– Должно быть что-то вроде: «Приехавшая на вызов бригада в мороз сняла голого человека с края крыши, оторвав его от газовой трубы, которую он пытался перепилить»?
– Ну, в том числе и так. Хотя бывают более тонкие моменты – например, одному моему клиенту очень досаждали голоса, которые периодически призывали его покончить с собой. То есть опасность он представлял для себя.
Кстати, как вариант, на основе чего может сделать вывод судья. Помню, на одном процессе я, как адвокат, пыталась отбить клиента от госпитализации. Больница тогда представила в суд обширный документ с обоснованиями на пяти страницах, но, если присмотреться, это была отпечатанная на принтере усредненная «болванка», в которую в пяти местах ручкой была вписана фамилия. Кроме того, разные абзацы противоречили друг другу.
Стало понятно, что это заготовка, в которой были собраны симптомы разных диагнозов и которую больница каждый раз представляла в суд, не разбираясь. То есть о конкретном пациенте там не было ничего, не было даже фразы «нужное подчеркнуть». Это дело мы выиграли.
Суды чрезмерно доверяют психиатрам
– По закону при госпитализации человека надо заслушать, предоставить ему защиту. Но на практике больница часто пишет в заключении, что пациент не может присутствовать на суде. Пациента в суд вообще не приглашают, а больницу на суде представляет не врач, а юрисконсульт, который не только не в курсе подробностей госпитализации, он просто не имеет права высказывать суждения о пациентах. В этих случаях надо вызывать в суд главного врача или лечащего, если он уже назначен, но судьи этого не делают.
При этом суды очень склонны доверять врачам-психиатрам. По закону суд «должен дать оценку экспертному заключению, проверить его на обоснованность и отсутствие противоречий». Но чаще всего суд просто пишет: «оснований не доверять экспертизе нет». В итоге дела о госпитализации рассматривают быстро, не вникая.
– Но ведь заседания по «психиатрическим» делам у нас специально проводят выездные, прямо в больнице, чтобы пациентам было удобно на них присутствовать. Почему не приглашают пациентов?
– В каждом регионе отработана своя практика; во многом она зависит от личности главврача больницы, его добросовестности. Отчасти судьи не знают, что с показаниями этих людей делать. Отчасти действует предубеждение, что, если человек психически болен, он ничего не понимает или агрессивен.
Однажды у меня был пациент, я настояла, чтобы суд его заслушал. Судья почувствовала с моей стороны напор и согласилась, однако еще в дверях заметила, что пациент под препаратами – ему было сложно идти, и его пытались завезти в зал на коляске. Тогда она просто через весь зал крикнула: «Как ваша фамилия? Спасибо-спасибо, увозите».
Человеку и слова сказать не дали. И это правосудие?
Кстати, с такой же скоростью у нас порой рассматривают дела о лишении дееспособности. Правда, то, что больница может сама подать такое заявление в отношении пациента, предписывает не закон о психиатрии, а Гражданский кодекс. Но дальше все в том же духе – больница сама обращается в суд и сама же по определению суда проводит судебно-психиатрическую экспертизу для обоснования. В итоге судебное рассмотрение становится формальным. Помню, как-то я защищала пациента и на двери висело расписание – его дело рассматривалось в 9.00 утра, а в 9.10 – уже следующее.
То есть в первую очередь менять нужно не закон, а правоприменительную практику.
Служба защиты прав пациентов есть в законе, но ее так и не создали
– Что вообще сделать, если пациентов просто не слушают?
– В прошлом году я собрала подборку дел с подобными нарушениями и написала два письма – в Мосгорсуд и в Верховный суд. Хотела привлечь внимание к проблеме, надеялась, что пленум Верховного суда запросит дела и даст разъяснения судьям. Мне ответили отпиской – якобы для пересмотра дел каждое из них надо обжаловать. Но это были дела за несколько лет из всех регионов страны, обжаловать их могли только те адвокаты, которые представляли интересы пациентов в суде первой инстанции (но они этого не сделали). Кроме того, по многим делам прошли сроки обжалования.
Проблема была не только в конкретных делах; вслед за ними возникли бы новые, в которых пациентов также не вызывали на заседание.
Здесь могла бы помочь служба защиты прав пациентов, которую предусматривает 38-я статья закона. Но эту службу за прошедшие годы так и не создали.
В 1992 году, когда писали закон, предполагалась, что такие независимые от Минздрава службы будут во всех больницах. Это должен был быть специальный человек – юрист, врач или представитель общественности, который постоянно или регулярно в определенные известные администрации дни и часы сидел бы в больнице и к которому пациенты могли бы обращаться, если их права нарушают. Помимо закона о психиатрической помощи, в 1992 году был еще закон «О введении в действие закона о психиатрической помощи», там было распоряжение правительству такие службы создать, но правительство с этой задачей не справилось.
Позже проекты такой службы разрабатывали и Общественная палата, и уполномоченный по правам человека. Но при уполномоченном получались только комиссии, которые не работают в больнице постоянно, а бывают с проверками. В 2012 году о необходимости создать независимую службу докладывали даже Владимиру Путину, не помогло ничего. В последние годы этим вопросом активно занимаются омбудсмены, Татьяна Москалькова обещала в ближайшем будущем посвятить ему отдельный доклад.
Вместе с тем, проблема с созданием службы действительно сложная – нужно понять, кто будет в ней работать, как этих людей пропускать к пациенту, который может по-разному отреагировать, кто будет обучать сотрудников и платить им зарплату.
Право на прогулку и встречи с юристами
– Как вы считаете, нынешний закон – достаточно современный, его не нужно дополнить? Есть, например, проект поправок, созданный специалистами Союза охраны психического здоровья, в котором предложено включить в текст закона разные меры, чтобы обеспечить непрерывность и наибольшую эффективность лечения. Медицинскую реабилитацию, которая важна для детей с особенностями развития. Психотерапию, благодаря которой пациенты с некоторыми диагнозами могут уменьшить дозу лекарств или даже отказаться от препаратов.
– Проектов изменения закона за эти годы было очень много, но проблема в том, что нельзя прописать в одном законе то, что относится к разным отраслям права. Каждый закон регулирует свою область правоотношений.
Статус людей с психическими расстройствами регулирует большинство разделов права. Например, в Семейном кодексе говорится, что такой человек не может усыновить ребенка. А в Жилищном, наоборот, предусмотрено его право на получение дополнительной жилплощади. И эти вопросы нет никакой нужды прописывать в один закон.
Реабилитация и психотерапия – это врачебный вопрос, а не вопрос права.
– Замдиректора Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева Наталия Семенова представляла законопроект, в котором предложено прописать наличие в больницах психологической службы и включить клинических психологов в число специалистов, помогающих при психиатрических расстройствах.
– Это тоже врачебный вопрос, а не вопрос права. Разумеется, психологи имеют право работать с больными, но это не психиатрическая помощь. Если мы прямо в закон о психиатрической помощи включим клинических психологов в число помогающих специалистов, наступит хаос, потому что психологи не имеют права ставить диагнозы. Это могут делать, например, психиатры-психотерапевты, но они врачи с медицинским образованием, так что нынешнему закону их работа не противоречит.
– Союз охраны психического здоровья предлагал в законе гарантировать подбор препаратов. Пациенты жалуются, что психиатры часто неохотно меняют препараты. А качественные хорошо подобранные лекарства важны, чтобы люди с психическими диагнозами могли оставаться в обществе и работать.
– Лекарствами у нас занимается закон о лекарственных средствах, кроме того, подбор препаратов оговорен в законе об основах охраны здоровья. Потому что право на подбор лекарств, чтобы минимизировать побочные эффекты, имеют все пациенты, а не только люди с психическими болезнями.
– Та же группа специалистов Союза охраны психического здоровья была обеспокоена устройством пациентов вне больниц и интернатов и предлагала прописать в законе направление людей с ментальными особенностями в дома сопровождаемого проживания, необходимость создания социальных мастерских.
– Все эти учреждения не относятся к системе психиатрической помощи, ими может заниматься закон об основах социального обслуживания. У нас и сейчас закон о психиатрической помощи регулирует только помещение больного в организацию социального обслуживания, перевод и выписку оттуда. А про то, какая это должна быть организация и как она устроена, закон о психиатрии не говорит.
С другой стороны, можно было бы внести небольшие уточнения и оговорить в законе, например, право пациентов на ежедневные прогулки.
Лишение пациентов прогулок – повсеместная практика. Поводами бывают нехватка верхней одежды и обуви или нехватка персонала для сопровождения пациентов за пределы отделения. Администрация заявляет, что больные сами не хотят выходить на прогулки. Часто места для прогулок не выделены или малы, не оборудованы, находятся в запущенном (в зимнее время нечищеном) состоянии либо используются как «курилки» для персонала.
Также целесообразно предусмотреть в законе обязанность психиатрических стационаров по обеспечению пациентов возможности свиданий с адвокатами или иными лицами, имеющими право на оказание юридической помощи. Необходимо устранить противоречия между законом и Кодексом административного судопроизводства в отношении личного участия пациента в судебном заседании.
