Российская медицинская статистика нас не балует. Почти год прошел с того дня, когда «Милосердие» опубликовало статью с последними данными Минздрава по заболеваемости детским церебральным параличом, которые мы (и не только мы) подвергли сомнению, но до сих пор новые сведения не появились. Многие специалисты считают количество детей с ДЦП постоянно растет.
Возможно, работа по созданию регистра больных ведется, возможно, кто-то считает новые случаи и, сравнивая ежегодные показатели, делает выводы о том, растет заболеваемость или падает, но в открытом доступе такая информация отсутствует. Можно встретить оценочные суждения специалистов-медиков и коррекционных педагогов, по ощущению которых заболеваемость ДЦП у нас в стране растет. Можно встретить подобные утверждения на сайтах различных фондов помощи больным ДЦП, однако точных цифр никто не приводит.
Тем не менее, разговоры о росте случаев заболевания ведутся, родители и специалисты пытаются найти объяснения и, как всегда, таковых приводится масса, от плохой экологии до плохой медицины. Винят и современный стиль жизни, при котором беременные женщины озабочены больше карьерным ростом, чем собственным здоровьем и здоровьем будущего малыша, активно работают, причем активность часто выражается в многочасовой физической пассивности перед экраном компьютера. Нередко приходится сталкиваться и с таким мнением: слишком часто рожениц стимулируют, и именно стимуляция родов приводит к тяжелым последствиям для младенца, одним из которых является ДЦП.
Мы знаем, что основная причина этого заболевания – повреждение клеток мозга ребенка в результате кислородного голодания (гипоксия, асфиксия) или травмы (ушибы, кровоизлияния и т.д.) в дородовый или послеродовый период. Такие повреждения могут происходить по разным причинам, но чаще всего это случается во время родов, либо непосредственно перед ними или после них. Стимуляция родовой деятельности предназначена для того, чтобы в сложных случаях предотвратить или минимизировать риск для здоровья и жизни матери и ребенка. Может ли она явится фактором риска сама по себе?
Поскольку статистических данных о доли родовых стимуляций в общем количестве родов в Российской Федерации в открытом доступе нет, воспользуемся документами Всемирной организации здравоохранения. Около 25% всех родов в развитых странах в настоящее время проходят с искусственной стимуляцией. Есть три способа медицинской стимуляции родовой деятельности: инъекции аналога естественного гормона окситоцина, вагинальное введение простагландинов, амниотомия, то есть прокол околоплодного пузыря, вызывающий истечение околоплодных вод.
Будущей маме, независимо от возраста и состояния здоровья, необходимо готовиться к родам и обладать всей полнотой информации о самом физиологическом процессе, о медицинском родовспоможении, а также о своих правах как пациента. О стимуляции родовой деятельности важно знать две вещи: во-первых, она должна проводиться строго по показаниям, во-вторых, только с согласия самой роженицы или ее доверенного лица.
Показаниями к стимуляции являются:
- переношенная беременность (больше 42 недель);
- многоплодная беременность или крупный размер ребенка в сравнении с объемом таза роженицы;
- минимизация риска родовых осложнений, когда этого требует состояние здоровья матери или плода: болезни почек, щитовидной железы, повышенное кровяное давление, гестационный диабет, выпадение пуповины.
Как в обзоре ВОЗ, так и в ряде популярных статей на российских ресурсах, посвященных материнству, беременности и родам, специалисты сообщают о том, что нередко стимуляция родов проводится по желанию самой роженицы на сроке 41 неделя для того, чтобы сократить время беременности. В России многие женщины, рожающие в срок, соглашаются на предложения врачей применить стимулирующее средство для ускорения и облегчения родов. К сожалению, женщина не знает, а врач далеко не всегда сообщает, что эффект может быть обратным: роды могут затянуться, а то и прекратиться, либо, наоборот, схватки окажутся слишком частыми и болезненными, вследствие того, что искусственный аналог окситоцина действует иначе, чем естественный гормон. При естественных родах окситоцин высвобождается постепенно, и поэтому постепенно же нарастает частота и сила схваток, более плавно и медленно идет продвижение плода по родовым путям, его сердечная деятельность остается стабильной. Кроме того, в отличие от своих аналогов, окситоцин проходит гематоэнцефалический барьер и способствует высвобождению эндорфинов, которые помогают роженице справиться с болью. При стимуляции же могут требоваться дополнительные дозы обезболивающих препаратов, а анестезия (особенно эпидуральная) также может привести к осложнениям.
Одна из важнейших рекомендаций ВОЗ – проводить стимуляцию родов строго по медицинским показаниям, то есть в тех случаях, когда польза от стимуляции перевешивает риск ее возможных негативных последствий. К возможным осложнениям для матери относятся большая кровопотеря, риск оперативного вмешательства (то есть кесарева сечения), разрыв матки по рубцу в случае повторных родов после кесарева сечения. При стимуляции препараты вводятся капельным путем, кроме того, чрезвычайно важно постоянно отслеживать сердечную деятельность плода с помощью электрокардиограммы, и необходимое оборудование ограничивает движения роженицы, что может мешать прогрессу родов. Что касается негативных последствий для ребенка, то среди них могут быть следующие: дистресс плода, т.е. развития его кислородного голодания; нарушение сердечной деятельности; преждевременная отслойка плаценты, использование щипцов или вакуумного экстрактора, что чревато физическими травмами.
Кислородное голодание либо травма головки плода может привести к развитию у ребенка церебрального паралича.
Норвежские исследователи проанализировали данные о новорожденных в Норвегии в 1996-1998 и обнаружили, что гораздо большее количество детей, рожденных в срок, страдало от такой тяжелой формы церебрального паралича, как тетраплегия, среди тех, кто появился на свет после родовой стимуляции. Их было 45,5% от общего числа, в то время как для рожденных естественным образом количество детей с тетраплегией составило 8%.
Отдельно нужно сказать о кесаревом сечении. Оно может проводиться по показаниям, а может стать нежелательным осложнением стимуляции родов. Есть обстоятельства, в которых кесарево сечение является единственно возможным способом разрешения от беременности, и в этих случая операция носит не экстренный, а плановый характер. К таким обстоятельствам относятся:
- несоответствие размеров таза женщины и размеров плода;
- тазовое предлежание или поперечное положение плода;
- расположение плаценты над шейкой матки, либо другие механические препятствия продвижению ребенка по родовому каналу;
- угрожающий разрыв матки (рубец на матке от прежних родов);
- заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; отслойка сетчатки в анамнезе);
- многоплодная беременность;
- осложнения течения беременности, которые ставят под угрозу жизни матери и плода в случае естественных родов.
Как видим, некоторые из медицинских показаний к стимуляции и к кесареву сечению совпадают и, к сожалению, в медицинской литературе нет однозначного ответа на вопрос о том, что безопаснее для матери и ребенка. Кесарево сечение, как любое хирургическое вмешательство, достаточно рискованно. К рискам относятся повреждения кровеносных сосудов и органов матери, обильное кровотечение, вероятность инфицирования. Оперативное вмешательство не исключает полностью возможность травмы ребенка либо проблем с дыханием. Дети, рожденные посредством кесарева сечения имеют более высокие шансы впоследствии заболеть диабетом или астмой.
Российский врач-невролог М.В.Головач, член организации «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП» считает, что экстренное кесарево сечение, независимо от того, проводится оно после стимуляции либо при выраженной гипоксии плода в естественных родах, не спасает ребенка от негативных последствий, а именно, от неврологических нарушений развития. Он отмечает, что значительное число подобного рода осложнений возникает у новорожденных, чьи матери рожали в срок и не находились в группе риска, а значит главной причиной нарушений у детей является неправильная тактика ведения родов медицинским персоналом.
Что же касается ведения преждевременных родов, М.В. Головач считает, что кесарево сечение является в этом случае менее рискованным вариантом, чем стимуляция родов. Он также утверждает, что распространенное мнение о росте случаев ДЦП в связи с улучшением показателей выживаемости недоношенных новорожденных с малым весом является мифом, и на Западе такой проблемы не существует.
Последнее утверждение определенно неверно. Исследование Центра контроля заболеваний США 2008 года выявило рост заболеваемости церебральным параличом. Она составила в стране 3,6 случаев на 1000, иначе говоря, один больной ребенок приходится на каждые 278, в то время как по данным предыдущего статистического исследования положение дел было более благополучным: соотношение составляло 1:666. Главные факторы риска, по данным исследования, – это недоношенность и многоплодные беременности. Увы, несмотря на все современные методы обследования беременных и оснащение больниц средствами интенсивной терапии для новорожденных, далеко не всегда получается предотвратить осложнения в перинатальный период, ведущие к развитию неврологических заболеваний у детей.
Есть и работа исследователей отделения педиатрии университета Клевлэнда (Огайо), свидетельствующая о том, что действительно имеется корреляция между ростом количества младенцев с очень низкой массой тела при рождении, выживших в результате постнатальной интенсивной терапии, и увеличением случаев церебрального паралича. Однако необходимо подчеркнуть, что речь идет о чрезвычайно маленьком весе, от 500 до 999 грамм.
Ученые исследовали данные за период с 1982 года по 1989 (период 1), а так же с 1990 года по 1998 (период 2). Оказалось, что доля выживших новорожденных в период 1 составила 49%, в период 2 – 67%, уровень неврологических заболеваний (включая церебральный паралич) в период 1 составил 16%, в период 2 – 25%. Таким образом, на каждые 100 новорожденных с низким весом во второй период выжили дополнительно 18 младенцев, 7 из которых здоровы и 11 больны.
К аналогичным выводам пришли канадские ученые, исследовав данные о сильно недоношенных младенцах (на сроках 24-30 недель беременности), родившихся в Новой Шотландии с 1993 по 2002 годы, и британские ученые, проанализировавшие данные о недоношенных детях в северо-восточной Англии, родившихся в 1964 – 1993 годах. Во всех случаях снижение смертности коррелирует с ростом заболеваемости церебральным параличом.
Нет точных данных о том, насколько велика доля недоношенных детишек с низким весом, выхоженных благодаря современным медицинским технологиям, в общей доле больных ДЦП детей. Возможно, в России, где младенческая смертность составляет 16,53 на 1000 младенцев, она невелика. Для сравнения: в США этот показатель 7,07:1000, и это при том, что Соединенные Штаты лишь на 33 месте в мире, а первую строчку занимает Исландия, где младенческая смертность составляет 2,9:1000.
«Для того чтобы улучшить, наконец, состояние здоровья детей в нашей стране, следует собрать вместе акушеров, неонатологов, анестезиологов и детских неврологов. Совместно им необходимо срочно пересмотреть показания к применению родостимулирующих средств в акушерской практике с точки зрения безопасности для рождающегося и доношенного, и недоношенного ребенка. Необходимо отменить устаревшие приказы и принять новые безопасные стандарты акушерской помощи в родах. Необходимо разработать рекомендации по безопасной анестезии при оперативном родоразрешении», – пишет М.В. Головач. Что ж, с этим трудно не согласиться. Остается добавить лишь необходимость просвещения будущих мам, которое позволило бы им более осознанно участвовать в выборе оптимального варианта родов для себя и для своего ребенка.
