Вредная фракция холестерина – липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – налипая на стенки сосудов, образует холестериновые бляшки, которые сужают просвет сосуда и в конце концов закупоривают его, а это, в свою очередь, приводит к инфарктам и инсультам.
Сильное ограничение доли животных жиров в диете и прием препаратов класса статинов – вот основные терапии и даже профилактические меры в борьбе с инфарктами и инсультами, причем обе являются предметами бурных дискуссий.
В 2013–2016 годах между двумя уважаемыми академическими журналами «Ланцетом» (The Lancet) и «Британским медицинским журналом» (British Medical Journal) развернулась полемика, которую популярная пресса назвала «статиновой войной».
«БМЖ» опубликовал ряд статей, ставивших под сомнение необходимость приема статинов пациентами с невысоким риском инфаркта или инсульта, обосновывая это недооцененными побочными эффектами данных препаратов. «Ланцет» же настаивал на том, что статины спасают жизни, а их побочные эффектны крайне редки и никакая «недооценка» в клинических испытаниях допущена не была.
Споры эти продолжаются до сих пор, а между тем, в марте 2023 года в журнале Journal of Clinical Medicine была опубликована совместная работа австралийских, польских и итальянских ученых, переворачивающая представление о ведущей роли холестерина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Воспаление начинает и выигрывает
Авторы статьи поставили перед собой цель – проанализировать данные массива исследований о причинах сердечно-сосудистых заболеваний.
Они обнаружили, что влиятельным фактором риска является воспаление.
Воспаление – это естественный ответ иммунной системы организма на повреждение или инфекцию, то есть оно имеет защитную функцию. Не всегда, однако, наш организм вовремя «выключает» воспалительную реакцию, и воспаление может перейти в хроническое и привести к развитию атеросклероза, заболевания, при котором в артериях образуются бляшки, ограничивающие ток крови. Полная закупорка крупного сосуда приводит к инфарктам и инсультам.
Воспаление является самостоятельным фактором развития тяжелых осложнений атеросклероза, так как оно повреждает эндотелий, то есть внутренний слой ткани, выстилающей стенки сосудов, а это, в свою очередь, может приводить к образованию сгустков крови, независимо от уровня холестерина в крови.
В исследованиях неоднократно было зафиксировано, что ряд показателей воспаления, например высокочувствительный С-реактивный белок и интерлейкины 1 и 6, повышены у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Что нужно знать о С-реактивном белке
С-реактивный белок (СРБ) – один из важнейших показателей повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. В крови здорового человека СРБ отсутствует или выявляется в минимальных количествах. Вырабатывается он преимущественно клетками печени (гепатоцитами) как реакция на попадание в организм человека возбудителей инфекций, на травму, а также при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматических заболеваниях).
Существует еще один показатель – высокочувствительный С-реактивный белок. Исследование позволяет выявить повышение СРБ при вялотекущем, низкой степени активности воспалении внутренней поверхности сосудистой стенки, которое чревато образованием атеросклеротических бляшек. Этот анализ назначают только в отсутствие острых заболеваний и травм (при них повышение СРБ выявляется стандартным методом). Увеличение значений высокочувствительного С-реактивного белка может свидетельствовать о риске сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта.
Необходима коррекция терапий
Что особенно интересно, ряд исследований (например, вот эта работа австралийских ученых) отмечает, что показатели воспаления были повышены у значительного числа пациентов, принимающих статины. При этом уровни холестерина у них оставались в норме.
Несмотря на то, что статины эффективно снижают уровни концентрации липопротеинов низкой плотности (плохого холестерина), есть немало больных, принимавших их, которые пережили инсульты и инфаркты либо даже погибли от них. Вследствие этого появилось такое понятие, как резидуальный (остаточный) риск. Это риск инфаркта или инсульта, остающийся после того, как уровень ЛПНП был снижен до нормы.
Большой мета-анализ, включавший в общей сложности 31 245 пациентов (опубликованный, кстати, в «Ланцете»), установил, что резидуальный риск после нормализации холестерина был у участников исследований выше, чем резидуальный риск после снижения до нормы показателей воспаления.
Более высокие показатели высокочувствительного С-реактивного белка коррелировали с повышенным риском инфарктов, инсультов, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от любых причин. В то же время повышенные концентрации ЛПНП (резидуальный холестериновый риск) в анализе не были связаны с повышенным риском инфарктов, инсультов, в меньшей степени коррелировали со смертью от сердечно-сосудистых заболеваний и от любых причин.
По мнению авторов статьи, врачи, в особенности терапевты и кардиологи, должны учитывать новые данные в своей практике, что означает сдвиг внимания с терапий, снижающих холестерин, на терапии, снижающие хроническое воспаление.
Такие виды лечения, однако, не должны рассматриваться как взаимоисключающие. Они могут дополнять друг друга в зависимости от уровня показателей воспаления и ЛПНП в крови пациента.
Статины сами по себе имеют противовоспалительные качества. В ряде исследований они демонстрировали свою способность снижать не только уровень холестерина, но и уровни С-реактивного белка и интерлейкина-6. Очевидно, однако, что делают они это не в той мере, которую можно считать достаточной для пациентов с высоким уровнем риска опасного течения сердечно-сосудистой болезни.
Конец статиновой войне?
Определенно, нет. Дискуссия будет продолжаться.
Как выявило исследование 2019 года, после спора «БМЖ» и «Ланцета» среди врачей прослеживалась тенденция гораздо реже прописывать статины пациентам, а среди пациентов 10% отказывались от приема этих препаратов, опасаясь побочных эффектов.
Серьезные побочные эффекты, такие как повреждения мышечной ткани или печени, повышение риска диабета встречаются примерно у одного из 10 000 принимающих статины.
Как говорят доктора, если пациент жалуется на несильную мышечную боль (а это встречается достаточно часто), то всегда есть возможность снизить дозу или заменить препарат на аналогичный, так как в настоящее время на рынке присутствует много лекарств группы статинов.
Основной вопрос дискуссии, однако, не в том, применять ли статины в принципе, а в том, какие именно случаи требуют их применения, а какие – нет.
И здесь, вроде бы, тоже есть консенсус: статины следует прописывать пациентам с высоким риском инфаркта или инсульта, но достаточно ли одного критерия, а именно, уровня общего холестерина и ЛПНП для оценки риска?
Пока что это является первостепенным показателем для расчета риска, хотя учитываются и некоторые другие данные, например сопутствующие заболевания, медицинская предыстория пациента и наследственный фактор, а также факторы образа жизни (курение, стресс, физическая активность).
Американская ассоциация сердца в своих рекомендациях 2013 года предлагала высоким риском считать все, что выше 10%, а в новых рекомендациях (2018 года) это риск выше 7,5%. Эти рекомендации можно найти на сайте Национального медицинского исследовательского центра кардиологии имени академика Е. И. Чазова Министерства здравоохранения Российской Федерации, следовательно, и российские кардиологи руководствуются этой же методикой.
Ряд российских лабораторий маркирует как норму уровень ЛПНП до 3 ммоль/л, а некоторые – даже выше. В зависимости, например, от наследственного фактора, у здорового человека показатели холестерина и его фракций могут несколько отличаться от нормы.
В рекомендациях же Американской ассоциации сердца при высоком риске серьезных осложнений уровень ЛПНП рекомендуется снизить до 1,8 ммоль/л. Более того, для пациентов с сахарным диабетом 40–75 лет, имеющим ЛПНП более 1,8, показана терапия для снижения этого уровня до соответствующего показателя.
Статины по-прежнему остаются первой линией помощи пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями или первично выявленными повышенными показателями холестерина в крови.
Некоторые кардиологи не вполне довольны этими рекомендациями. Так, например, американский врач Джозеф Хилл пишет о том, что риски заболеваний сердца повышаются с возрастом, и у любого человека 65+ лет он превышает 7,5%.
Значит ли это, что каждому, кто достиг этого возраста, необходим прием статинов, независимо от иных факторов – самочувствия, физической и умственной активности, образа жизни? Доктор Хилл склонен считать, что это не так.
Среди дополнительных исследований в рекомендациях отсутствуют анализы на биологические маркеры воспаления. Изменится ли это в связи с убедительными свидетельствами ведущей роли воспаления в повышении риска жизнеугрожающих осложнений? По-видимому, скорых изменений ждать не приходится, так как укорененная медицинская практика меняется достаточно медленно.
Источники:
Why are we still in the middle of a ‘statins war’?
British Medical Journal acted correctly in controversy over statins
Коллажи Дмитрия Петрова
