Клещи были везде. Мы находили их ползающими по полу и на диване, снимали с себя, обнаруживали в одежде. Однажды, вернувшись из леса и полностью переодевшись, мы с мужем разложили в холле собаку и в четыре руки принялись вытаскивать из шерсти незванных гостей. Один, второй, третий… пятый… восьмой… Я принесла сковородку, пинцет и спички, и мы для скорости стали уничтожать клещей прямо на сковородке. Минут через сорок напряженной работы мы отпустили нашего клещеносца, как дети ласково прозвали пса, и сосчитали улов: на сковородке лежало более 30 обгоревших членистоногих.
Это не сценарий фильма ужасов – это рассказ о выходных, проведенных недавно в Калужской области.
Клещи – ежегодная весенне-летняя проблема, которая вызывает большое волнение. О современных подходах к профилактике болезней, которые переносят клещи, и о том, как действовать, если укус уже произошел, рассказывает Сергей Бутрий, педиатр, главный врач детской клиники «Рассвет». В своей работе он ориентируется на доказательную медицину, поэтому некоторые рекомендации могут показаться неожиданными и непривычными. Тем не менее, такова мировая практика.
Не только боррелиоз и клещевой энцефалит
– Верно ли мнение, что раньше клещей было меньше?
– Возможно, абсолютное количество клещей действительно растет, потому что в центральной России стало меньше сельскохозяйственных угодий, которые препятствовали миграции клещей и их чрезмерному распространению. Помимо увеличения их числа угроза состоит в том, что мигрируют штаммы, то есть теперь большее количество клещей заражается через животных. Клещ живет несколько лет, несколько раз за сезон кусает кого-то из теплокровных животных, и если среди них есть переносчики инфекции, то он этим заражается. Самому клещу это не вредно, но он передает инфекцию дальше через укусы.
А остальные болезни обычно широко не обсуждаются – во-первых, потому что они не такие сложные в плане течения – могут пройти самопроизвольно, и никто, включая укушенного, даже и не поймет, что он болел именно клещевой инфекцией (например, у него будет какой-то странный лимфаденит или что-то такое), во-вторых, они не так часто приводят к серьезным последствиям – смертям и осложнениям, а в-третьих, они не имеют типичных симптомов.
– Какими болезнями можно заразиться от клеща?
– Любыми трансмиссивными заболеваниями, то есть теми, которые переносятся с кровью и могут быть переданы через шприц, вплоть до туляремии и лихорадки скалистых гор.
Но обычно говорят о болезни Лайма-боррелиозе, потому что она имеет постконтактную профилактику, и о клещевом энцефалите, потому что он имеет доконтактную профилактику. Иногда заодно упоминают бабезиоз, эрлихиоз и некоторые другие. Теоретически ими тоже заразиться возможно, но хоть туляремия и опасное заболевание, но все-таки очень редкое, от нее есть прививка, и если будет где-то вспышка, мы можем вакцинировать людей и погасить ее (рутинно эта вакцинация не проводится).
Что касается заболевания, которого боятся все собаководы – пироплазмоза, тоже передающегося через укус клеща, то у человека врожденный иммунитет к действию бабезий, вызывающих пироплазмоз. У этих микроорганизмов нет возможности заражать наши клетки, поэтому, попадая в организм человека, они вызывают либо минимальную реакцию, не имеющую симптомов, либо не вызывают ничего. В принципе, бабезиозом человек болеет, но достаточно легко, и болезнь неплохо поддается лечению антибиотиками.
– Правда ли, что принесенный домой клещ может прожить до нескольких лет?
– Несколько лет – вряд ли. Он, конечно, долго может голодать – по-моему, в течение года, но для этого нужна влага и правильная температура, и он все время будет искать «корм». Но несколько лет – маловероятно.
– Может ли он благополучно пережить стирку одежды, к которой прицепился?
– Одежду стоит стирать только в горячей воде – холодную и даже теплую клещ может пережить. Осматривайте одежду после лесной прогулки – особенно швы, загибы, изнанку. На «лесной» одежде есть специальные «уловители» для клещей – если вы надевали клещевую куртку, возможно, обратили внимание, что там странно пришиты резиночки, которые прилегают к рукавам: они пришиты к сетке, потом сетка уходит внутрь, потом возвращается к манжете и только потом прикрепляется к куртке. Это сделано для того, чтобы клещ не мог ползти вниз. Когда он почувствовал добычу, тепло и запах и понял, что он на млекопитающем, он ползет только вверх, выбирая себе самую теплую точку, а если руки все время направлены вниз, то он вверх не попадет и в сеточке можно их найти. Имеет смысл как часть профилактики обработка одежды от клещей, но еще лучше – надевать в лес специальную защитную одежду, обработанную репеллентами.
Где искать клеща, как вынимать и что делать с ним после
– Где на себе и главное – на ребенке искать клеща?
– Вообще – везде, но чаще всего они выбирают нежные участки, где не сильно трет одежда и где теплее: подмышки, промежность, волосы. Но я находил их у себя на животе, например. Они редко залезают, как это показано в «Докторе Хаусе», в cкладки и естественные отверстия в теле, потому что им надо дышать, и если кожа смыкается с кожей, то они просто погибнут от отсутствия кислорода. Но вообще клещ может быть везде.
– Что делать с присосавшимся клещом?
– Присосавшегося клеща нужно как можно скорее убрать.
Не надо для этого ехать шесть часов на автобусе в травмпункт – нужно вынуть его любым способом, который позволяет подцепить клеща как можно ближе к коже и при этом не сдавливает ему тельце. Я люблю обычную нитку – делаю один узелок, подвожу эту нитку поближе к ротовому аппарату вровень с кожей, затягиваю еще один узелок и аккуратно перпендикулярно коже тяну. Если у меня под рукой есть пинцет с загнутыми узкими губками, то использую его.
Клещедер, который стал очень популярным, я не использую. Клещедер – это то же, что и гвоздодер, только маленький и пластмассовый. Я много раз видел, как этим прибором полностью размочаливают клеща и только потом приходят к врачу удалять. Но если клещ сильно напившийся, то клещедер тоже вариант, потому что тогда крючок уже не сможет соскочить и хорошо зацепится за тельце. Я не использую также и всякие ручки-лассо – нитка настолько же эффективна, бесплатна и ее можно везде найти.
Не надо заливать клеща маслом! Это вызывает закупорку дыхалец клеща, и поэтому иногда он в панике сам вылезает из кожи, но далеко не всегда: если клещ глубоко укоренился и у него уже не хватит сил, чтобы вылезти назад в этой экстренной для него ситуации, он, скорее всего, впрыснет вам гораздо больше слюны. А если вам потом придется его еще удалять, то он, будучи смазанным маслом, вытаскивается гораздо тяжелее. Поэтому масло – это неправильно, равно как выкручивание по часовой стрелке и так далее. Просто подцепите клеща как можно ниже, не давите, тяните его перпендикулярно коже и вытащите наружу.
– Насколько плохо, если часть клеща останется в коже?
– Если ротовой аппарат клеща оторвался и остался в коже, российские рекомендации предлагают расколупать его иглой, как занозу, и вытащить.
Западные – например, американские Centers of disease control and prevention (CDC, американские центры по контролю и профилактике заболеваний) говорят: оставьте его в покое, он неглубоко сидит, кожа сама его отторгнет, никакого риска в этом нет.
Я обычно родителям рекомендую поступить по западному стандарту.
– Сняли клеща, когда он ползал по ребенку, но еще не впился – надо ли что-то делать?
– Нет, конечно. Просто уничтожьте его, чтобы он точно больше ни на кого не заполз. Я советую нанизать клеща на иголку и поджечь спичкой. Если вы его давите пальцами, это сложнее, и теоретически на коже может остаться какое-то количество инфицированной жидкости, которую можно втереть, например, в глаза, поэтому надо после этого как минимум помыть с мылом руки.
– Сняли клеща, когда он присосался, но явно недавно (легко вытащили) – надо ли что-то делать?
– Никто не знает внятного ответа на этот вопрос. Скорее всего, он ничего не передал и риск минимальный, но формально мы должны отвечать, что правила всё те же: если он хоть немного прогрыз кожу, то мы уже не можем гарантировать, что он не заразил.
Не возите клеща на анализ, но будьте настороже в течение месяца
– Насколько опасна болезнь Лайма?
– На самом деле, если не упустить время, Лайм-боррелиоз неплохо лечится. Долго – 21 день заболевший должен принимать назначенный врачом антибиотик, и мы не так много инфекций лечим таким жестким методом, но если все правильно и вовремя сделать, то частота излечимости очень высока. Страшные последствия, которых все боятся, – артриты, кардиты и энцефалитные осложнения – будут, если не лечить заболевание или проигнорировать первые симптомы.
Вообще, если вас укусил клещ, то надо быть настороже. И если вы заболеваете хоть чем-нибудь, кроме явных соплей и кашля, то надо пойти к врачу и рассказать ему о том, что менее трех недель назад вас укусил клещ. Если с момента укуса прошел 21 день (по некоторым данным – месяц) и вы не почувствовали никакого недомогания, то забудьте про клеща. Но в этот месяц стоит быть начеку.
Самый надежный симптом – мигрирующая эритема. Это как мишень: в центре красное пятно, потом здоровая кожа, а потом красное кольцо примерно сантиметровой толщины, которое медленно, день ото дня, расходится от места укуса. Если вы заметили такое на себе и помните, что в это место вас кусал клещ, то это, скорее всего, Лайм-боррелиз.
У 25% заразившихся этого симптома нет. Может быть и такое: эритема есть, но человек ее не замечает, потому что она, например, на спине или на голове под волосами. Тогда мы ориентируемся на общее недомогание, подъем температуры, боль в суставах (обычно в крупных, тазобедренном и коленном), отек, сыпь.
– Что предлагается делать, чтобы защитить ребенка и себя от Лайма-боррелиоза, если укусил клещ?
– Какое-то время назад существовала прививка, но сейчас она не производится – ни в России, ни в мире. Поэтому речь идет только о постконтактной профилактике.
В США рекомендуют удалить клеща и пропить однократную дозу доксициклина, в том числе детям до восьми лет (формально инструкция к данному препарату запрещает прием в этой возрастной группе, поэтому это так называемая рекомендация off-label. – Ред.). Но там есть определенные показания: если клещ – взрослая особь, потому что только взрослые особи могут заразить, так как уже кусали кого-то, кто является переносчиком инфекции; если клещ сосал больше 36 часов. В России и в Европе не смотрят на возраст клеща и время присасывания – это связано с другим типом наших иксодовых клещей: они могут передавать заболевание раньше.
Я не видел внятных рекомендаций по постконтактной профилактике в Европе – там засекают день укуса и следят за симптомами. В России есть постконтактная профилактика, и она странно описана: можно использовать амоксициллин десятидневным курсом (хотя мы не знаем, заразился человек или нет) или отдать клеща на анализ, и если клещ заражен, то пропить антибиотик.
Но здесь есть много нюансов.
Во-первых, клещ может быть зараженным и при этом не заразить человека. Во-вторых, клещ может показать отрицательный результат, а на самом деле он положительный – просто не сработал анализ. Наконец, результата анализа можно ждать до 5–7 дней, а после этого срока уже поздно будет начинать постконтактную профилактику от Лайма-боррелиоза. И так далее. Врачи между собой называют этот анализ «диспансеризация клещей». Никто, кроме русских, не опирается на анализ клеща. С точки зрения современных западных стандартов это выглядит довольно нелепо.
Я нахожу консенсус между этими рекомендациями и обычно советую делать так: если клещ укусил и он довольно крупный, более 3 мм, то лучше выпить одну таблетку доксициклина. Возить его на анализ не надо.
Доксициклин: всем взрослым – 200 мг однократно (2 таблетки по 100 мг юнидокс солютаб, например), а детям – 4,4 мг на 1 кг массы тела, но не больше чем 200 мг. Это американские рекомендации.
Противопоказания стандартные, как и для любого антибиотика: не пить, если есть аллергия, если раньше были тяжелые реакции, возможные побочные эффекты – тоже обычные: понос, аллергия. Абсолютное противопоказание – беременность. Американцы пишут, что если доксициклин противопоказан, то они вообще не рекомендуют постконтактную профилактику – просто следят за симптомами и лечат, если начинается Лайм-боррелиоз, и не предлагают пить никакой другой антибиотик.
В России предлагается для профилактики Лайма-боррелиоза пропить пятидневный курс азитромицина (10 мг на 1 кг массы тела в сутки) или десятидневный курс амоксициллина (50 мг на 1 кг массы тела в сутки), амоксициллин можно и беременным.
Сергей Бутрий рекомендует принимать именно доксициклин либо выбрать выжидательную тактику. Однако если пациент хочет не полагаться на удачу, а сделать пусть малое, но всё, что в его силах, то ему могут быть предложены как американские, так и российские рекомендации на выбор.
Кстати, в этом году я уже вытащил из себя двух присосавшихся клещей (просто ползающих даже не считал). При этом я не пил доксициклин ни разу. Во-первых, в обоих случаях клещи были маленькими и не были похожи на большие половозрелые особи. Во-вторых, я их довольно быстро вытащил – судя по всему, они ночью на мне обосновались, а утром я их обнаружил в душе. И в-третьих, я знаю, в какое место они меня укусили – оно на виду, и, если там пойдет мигрирующая эритема, я это сразу замечу. Если бы они присосались на спине или на ягодицах, то есть на том месте, куда я обычно не заглядываю, и я бы мог не заметить сыпь и упустить начало болезни – тогда бы я, наверное, выпил бы доксициклин. А так я наблюдаю за собой, у меня нет никаких симптомов, а от клещевого энцефалита я, разумеется, привит.
Иммуноглобулин для профилактики клещевого энцефалита не нужен. Наблюдайте за головной болью
– Клещевой энцефалит – это всегда серьезная опасность для здоровья и жизни?
– Энцефалит – это воспаление мозга, оно бывает очень разной этиологии, даже неинфекционное, а аутоиммунное. Если мы говорим о клещевом энцефалите, то есть карта, которая ежегодно обновляется, и там можно посмотреть, насколько высоки риски в том или ином регионе.
Регионы, в которых высокий риск заражения клещевым энцефалитом:
Дальний Восток, Сибирь, Карелия, Республика Алтай, Бурятия.
Регионы, в которых существует риск заразиться клещевым энцефалитом, но он не так высок, как в вышеперечисленных:
Севастополь, Крым, Тверская область, Ярославская область, Еврейская АО, Вологодская, Костромская, Калининградская, Новгородская области, Псковская, Ленинградская, Пермский край, Свердловская, Челябинская, Тюменская, Томская, Кемеровская, Кировская области, республика Удмуртия, а также Дмитровский и Талдомский районы Московской области и Колпинский, Красносельский, Курортный, Приморский, Петродворцовый и Пушкинский районы Санкт-Петербурга.
Рекомендуем также ознакомиться:
Карта активности клещей от Роспотребнадзора
Карта территорий, эндемичных по клещевому энцефалиту от проекта «Иммунный ответ»
Клещевой энцефалит бывает трех видов: европейский, дальневосточный и западно-сибирский. Европейский легкий: по сравнению с дальневосточным он как ОРЗ, сибирский – средний по тяжести, а вот дальневосточный – это настоящий убийца: европейский подтип вируса дает смертность 1–2%, сибирский – 6–8%, а дальневосточный – 20%, местами доходила до 100%, но это скорее исключение.
– Есть ли «скорая помощь» от заражения клещевым энцефалитом при укусе?
– Российские рекомендации настаивают на том, чтобы для профилактики клещевого энцефалита после укуса вводить иммуноглобулин.
Но, во-первых, очень мало доказательств, что это помогает. Европейцы пробовали его использовать и отказались от этого из-за полной несостоятельности: с одинаковой частотой заболевали и те, кто получал иммуноглобулины, и те, кто не получал.
Во-вторых, это довольно дорогие препараты. Предполагается, что надо вводить 1 ампулу (1 мл) на 10 кг веса, то есть если это крупный мужчина весом 100 кг, ему нужно 10 ампул, а каждая из них стоит около 1000 рублей с небольшим. И это еще, кстати, надо найти, где есть столько ампул. А если речь идет о том, что клещ укусил путешественника (как это чаще всего бывает), то мы не можем ему помочь, потому что эти ампулы невозможно взять в поход – препарат должен храниться в холодильнике. В общем, игра не стоит свеч, даже если он чуть-чуть снижает риск.
Последняя позиция ВОЗ 2011 года по постконтактной профилактике клещевого энцефалита говорит примерно так: «Мы не рекомендуем использовать иммуноглобулин, но в России имеются какие-то данные, которые они нам не раскрыли, чтобы мы могли их изучить, и вроде как они считают, что можно попытаться защититься им от клещевого энцефалита; мы не знаем, как к этому относиться».
Я обычно рекомендую своим пациентам не вводить иммуноглобулин и относиться к нему как к непроверенному методу. Еще меньше впечатляют попытки предотвращать это арбидолом и прочими подобными средствами.
Поэтому если вы непривиты, то все, что вы делаете после укуса клеща в регионе, где распространен клещевой энцефалит, – это следите за головной болью. Могут быть и другие, гриппоподобные симптомы, но в первую очередь при этом заболевании очень сильно болит голова. Так что если есть такой симптом, и тем более если пошли судороги, изменения сознания – то это оно, и надо немедленно бежать к врачу. Инкубационный период составляет от 3 до 11 дней, так что, если в течение месяца после укуса ничего не случилось – выдыхаем и забываем.
– Есть ли практика вакцинации от клещевого энцефалита после укуса?
– Если клещ уже укусил, вакцинация бесполезна: клещевой энцефалит развивается гораздо быстрее, чем выработаются антитела от вакцины.
Прививаться от клещевого энцефалита стоит всем, не только туристам
– Какие в России есть прививки от клещевого энцефалита?
– Самая популярная и заслуженная в России вакцина – это «Клещ-Э-Вак», на втором месте «Энцевир», и дальше идут вакцины без имени (в России вакцина не всегда носит конкретное название и может называться просто «вакцина от клещевого энцефалита» производства разных заводов. – Ред.). Раньше еще были FSME-Immun и FSME-Immun junior для детей – это европейская вакцина, которая поставлялась в Россию, но уже лет семь ее нет, и вряд ли она вернется, как и Encepur.
Интуитивно я больше доверяю «Клещ-Э-Ваку», на втором месте «Энцевир» (чаще вызывает побочную реакцию), на третьем все остальные вакцины без имени (сухие и жидкие), но подтвердить эту точку зрения я не могу.
Российские вакцины защищают от всех трех штаммов, потому что созданы на самом жестком, дальневосточном, и, соответственно, содержит антигены ко всем.
– В каком случае делать прививку от клещевого энцефалита?
– Я рекомендую всегда. Но я не очень на этом настаиваю, если речь идет о московских городских жителях, и, наоборот, очень настаиваю, если известно, что люди поедут на Алтай в байдарочный поход или отправятся в Карелию. В южной Карелии клещей очень много, еще больше в Сибири – мне туристы рассказывали историю о том, как они проснулись утром, вроде уже рассвело, а в палатке темно, потому что клещи облепили ее снаружи. Конечно, если ехать в такие места (а их у нас в стране много), то привиться необходимо.
Когда меня спрашивают, делать или нет ребенку прививку от клещевого энцефалита, я обычно отвечаю так: национальный прививочный календарь – это суперважно, это обязательный прожиточный минимум, который должен быть у всех. На второе место я ставлю дополнительные вакцины, не входящие в календарь, но самые нужные (менингококковая и ветряночная), а на третьем месте стоят клещевой энцефалит и гепатит А.
И, конечно, эта прививка необходима всем, кто проживает в регионах с высоким риском.
Что касается взрослых, не живущих в эндемичных по клещевому энцефалиту районах, то туристы, отправляющиеся в Сибирь, Карелию, на Алтай и на Дальний восток, а также военные и лесные работники должны прививаться в обязательном порядке.
– Как делается прививка от клещевого энцефалита?
– Стандартная схема – первая доза вводится осенью, вторая весной, и на первое лето человек защищен. Третья доза вводится следующей весной и защищает на три года, а дальше надо делать раз в три года весной по одной прививке.
Но схем бесконечное количество. Например, в самых подверженных клещам регионах России на Дальнем Востоке делают две дозы в первый год, и дальше по одной в год или даже в полгода.
Если мы говорим о Европе, где «беззубые» штаммы, то там есть схемы, когда прививку делают трехкратно, а потом повторяют бустер по одной дозе раз в 10 лет.
Есть экстренная схема: если люди никогда не прививались и вдруг едут на Алтай через месяц, то мы им сегодня вводим первую дозу, через две недели – не раньше – вторую, и еще через две недели после второй дозы у человека будет полная защита.
В Москве и на юге клещи не так опасны, как в Карелии
– Как обстоят дела с клещевым энцефалитом в Москве и Московской области?
– Пару лет назад была забавная история, когда в московском парке нашли энцефалитного клеща, и поднялась паника, по масштабу совершенно не соответствующая объему риска. В Москве довольно безопасно, угроза есть, но совсем не такая, как в эндемичных регионах.
– Какие данные по клещевому энцефалиту в традиционных местах отдыха россиян: в Краснодарском крае, на Кавказе и в Турции?
– На юге другой тип клещей, там не иксодовые, а пещерные клещи, которые тоже переносят некоторые инфекции, но клещевой энцефалит – нет. Самые близкие для нас туристические направления с клещевым энцефалитом – это Карелия и Крым.
– аккуратно ниткой извлечь клеща из кожи, не сдавливая тушку, постараться подцепить его как можно ближе к коже. Не делать этого пальцами, если ничего другого нет – потом тщательно вымыть руки или продезинфицировать;
– не надо стараться сохранить клещу жизнь, чтобы отвезти его на анализ: по ряду причин это практически не имеет смысла (нет эффективным постконтактной профилактики по клещевому энцефалиту, анализ может быть ложноотрицательным, клещ может быть зараженным, но не заразить укушенного, результат анализа может быть готов позднее, чем можно начинать профилактику Лайма-боррелиоза, клещ может быть заражен заболеванием, от которого нет постконтактной профилактики и алгоритм будет один и тот же независимо от результата анализа);
– уничтожьте клеща; самый простой способ – сжечь. Не давите его пальцами;
– промойте место укуса с мылом, обработайте антисептиком, как ранку;
– примите однократно доксициклин (юнидокс солютаб), взрослому – 200 мг (две таблетки по 100 мг), ребенку – 4,4 мг на килограмм веса;
– если клещ просто ползал по поверхности кожи и не укусил, риска заражения нет, поэтому для профилактики Лайма-боррелиоза можно ничего не принимать;
– если вы или ребенок не привиты от клещевого энцефалита, следите за состоянием здоровья. При появлении менее чем в течение месяца после укуса острой головной боли, судорог, спутанности сознания, а также лихорадки, тошноты и рвоты немедленно обратитесь к врачу!
– не принимайте противовирусные препараты и иммуноглобулин – их эффективность не доказана, но не игнорируйте симптомы.
А чтобы пореже заглядывать в эту инструкцию, используйте на прогулках защитную одежду от клещей. Применяйте также репелленты и помните, что они наносятся только на одежду (следует сначала обработать, потом дождаться высыхания и только после этого надеть). На открытые участки кожи можно наносить репеллент ДЭТА (избегать попадания на поврежденную кожу).
Иллюстрации Оксаны Романовой
