Люди, обращающиеся к врачам психиатрам, часто не очень понимают, какую именно помощь они могут здесь получить, какие именно консультации, о чем спрашивать и чего ожидать в качестве результата. Действительно, чем занимается детский врач-психиатр? Подпадают ли проблемы этого ребенка и этой семьи под его компетенции? Или надо было кого «полегче» выбрать?
Такая же дилемма возникает и у врачей:
– Доктор, как нам его наказывать?
– Ну, это не ко мне уже, это к психологу.
Или так:
– Пройдите обследование у невролога, сделайте ЭЭГ, и если там все чисто, то тогда уже и приходите ко мне.
Основная идея этих размышлений в том, что где-то есть невидная, но очень четкая грань – грань между психиатрическими проблемами и остальными (психологическими, неврологическими, воспитательными и прочими). По этой границе и выстраиваются пациенты – тут пациенты детских психиатров, а тут те, которые «непонятно чего пришли».
На мой взгляд, в основе такого разграничения лежат три точки зрения на работу врачей психиатров, которые разделяются не только родителями, но и врачами. И все эти точки зрения являются во многом неверными.
Первое мнение о том, где пролегают границы компетентности психиатров, можно сформулировать так: психиатры занимаются психическими болезнями. Если у человека нет психических болезней, то ему не нужно к психиатру, а нужно обращаться к психологам, неврологам, кому-то еще. Это выглядит разумным, но до того момента, как возникает справедливый вопрос – а что такое психическая болезнь? Например, шизофрения – это болезнь, а вот нарушения поведения в школе – болезнь? С одной стороны, непослушный ребенок выглядит так, как выглядят другие дети, он не говорит нелепиц про голоса инопланетян и не раскачивается на месте, издавая странные звуки, он выглядит нормальным, так что врач-психиатр может сказать: «это не ко мне, воспитывайте его лучше». С другой – его поведение может доставлять столько страданий и причинять столько боли, сколько не доставят и три ребенка с шизофренией.
Современные классификации, которыми пользуются детские врачи, описывают множество нарушений, многие из которых не являются заболеваниями, например, содержат в себе такие диагнозы как «расстройство адаптации» или «расстройство сиблингового соперничества», а разные дополнительные категории, например, «расстройство поведения неуточненное» или «другие общие расстройства развития» позволяют ставить диагноз почти любому человеку, даже если его поведение не укладывается в рамки каких-то распространенных психических расстройств.
Вторая точка зрения заключается в том, что если психиатр это врач, то его задача лечить так, как лечат врачи, при помощи лекарств и других медико-биологических процедур, а, значит, граница будет проходить именно тут – можно ли лечить то или иное расстройство при помощи лекарств или нельзя. И с этой точкой зрения тоже возникают проблемы: значительную часть расстройств, которые собраны в современных классификациях, невозможно лечить медикаментозно. То есть можно, конечно, мы постоянно именно это и наблюдаем, но толку от такого лечения не будет, потому что лекарства при подобных расстройствах не помогают. Например, невозможно вылечить аутизм, какие бы лекарства ни использовались, невозможно при помощи лекарств научить хулигана слушаться, невозможно научить мирно играть с маленьким братом. Да, лекарства в чем-то иногда могут помочь во всех этих случаях, но лишь частично, часто ненадолго.
Третья точка зрения заключается в том, что психиатры занимаются с детьми тогда, когда дело совсем плохо, когда нарушения очень выражены, когда все другие, к кому раньше обращались родители, не помогли. Так часто и бывает: родители обходят всех, кого можно, откладывая визит к психиатру на самый крайний случай, потому что боятся и не хотят слышать того, что им там могут сказать (и часто весьма обосновано боятся – чем-чем, а тактом и умением разговаривать с пациентами российские врачи не отличаются). И эта точка зрения, на мой взгляд, неверна, а вероятно еще и наиболее вредная из всех.
Однажды ко мне попал на прием подросток тринадцати лет. Его родители рассказали, что основной причиной всех их обращений к специалистам (а они обращались в течение семи лет) была агрессия мальчика по отношению к матери. Подросток был импульсивным, раздражительным, вспыльчивым, но в присутствии отца еще мог удерживать себя в руках. Максимум, что происходило во время конфликтов – это крики и хлопанья дверью, но вот когда папа уезжал в командировки (а ездил он часто и надолго), мальчик распускал руки и в ответ на запреты и критику мог по-настоящему бить мать. Папа не мог оставить прибыльную работу, мама не могла найти какого-то другого подхода к тому, как управлять сыном, а сам мальчик, по собственному признанию, не мог себя удержать, когда слышал, как мама его ругает. В какой-то момент подросток даже оказался в психиатрической больнице, в которой провел два месяца подряд, и вышел оттуда вообще без каких-либо лекарств (а родители одной из задач госпитализации ставили подбор терапии). Что произошло? Да просто на период лечения в больнице мальчик взял себя в руки так, как брал себя тогда, когда папа был дома, и весь период лечения прошел без реальных поведенческих нарушений! Вывод врачей был таков – «не наш пациент, воспитывайте лучше». Вот это и есть тот самый вред третей точки зрения – дети и подростки с реальными проблемами (бьет мать) не получают в итоге какой-либо помощи, так как его проблемы не достаточно серьезные (в больнице ведет себя хорошо). И так происходит постоянно, к сожалению.
Ну а как же правильно? Как должно быть?
Отвечая для себя когда-то на эти вопросы, я пришел к важному для себя выводу.
Невозможно делить людей и их проблемы на юрисдикции специалистов. Все это деление – вам к психологу, вам к психиатру, вам к неврологу – ложное, потому что так не бывает в мире людей. Человек всегда будет больше и вместительнее тех классификаций, которые используются для его описания, он всегда будет выходить за рамки этих классификаций, где-то не будет вписываться. Не бывает «психологических», «психиатрических» или «педагогических» детей, бывают проблемы, которые достается решать тем или иным специалистам.
И вот здесь начинается самое важное – каким бы ни был человек, его поведенческие, психические расстройства, скорее всего, будут несколько сложнее, чем компетенция очень узкого специалиста. Для того чтобы эффективно помогать разным людям, специалистам нужно обязательно знать действительно много. Даже если речь идет про очевидно выраженное психическое расстройство или заболевание, то обязательно возникнут аспекты, которые будут касаться чего-то более простого, повседневного и оттого очень важного, например, отношений страдающего ребенка с его братьями или сестрами, или методов объяснения подростку его нарушения и последствий наличия расстройства на его жизнь. Конечно, все знать невозможно, но в таком случае специалист должен работать в команде с другими специалистами, к которым он мог бы направлять ребенка для разрешения таких вопросов. Очень часто последствием действительно эффективной работы в подобной команде для специалистов становится умение говорить сразу от лица этой команды, решая какие-то основные и самые распространенные проблемы самостоятельно, но так, как это решал бы его коллега, человек с специальным образованием и компетенциями.
Иными словами, ответ на вопрос о компетенции врачей психиатров не в разделении людей на какие-то подгруппы, а в расширении компетенций специалистов, которые помогают детям и их семьям. Возможно, многие со мной не согласятся, но я не вижу ничего неправильного в том, чтобы опытный клинический психолог (получивший до этого хорошее образование и проработавший достаточное время в области диагностики) ставил диагнозы, чтобы врач-психиатр давал рекомендации по организации обучения в школе или по способам поощрения подростка, социальный работник консультировал бы по приему лекарств, решая самые простые клинические задачи самостоятельно (без того, чтобы записывать своего подопечного в очередь к психиатру, отстояв которую клиенту придется снова рассказать то, что он много раз рассказывал) и так далее. Конечно, для этого нужно хорошее образование и опыт, но это возможно, если специально к этому готовить специалистов, если помогать им учиться друг у друга, если делать прозрачным для всех специалистов процесс принятия клинических решений.
Такая работа специалистов, в том числе и детских психиатров, требует системных решений – создания новых схем работы с детьми и их семьями. Один из замечательных примеров подобного системного решения – особенная программа поддержки родителей, разработанная и используемая в Австралии. Это программа называется Triple P – Positive Parenting Program (Программа Тройного П – Программа Положительного Родительства). Если немного упрощать, то суть это программы в консультировании родителей по вопросам того или иного проблемного поведения у детей. Все рекомендации этой программы основаны на хорошо сформулированной теории детско-родительских отношений, на хороших исследованиях в области развития детей (то есть имеют замечательную теоретическую базу) и проверены на эффективность в клинических испытаниях (то есть реально работают!). Особенная красота это программы в том, что она предполагает различные уровни вмешательства в зависимости от наличия и степени имеющихся проблем – от кампаний в средствах массовой информации (в виде фильмов или специальных передач) до индивидуального, очень интенсивного обучения родителей детей с тяжелыми нарушениями поведения.
Такая организация приводит к тому, что любой взрослый может без труда получить отвечающую его потребностям консультацию – родители шумного двухлетки могут узнать, как лучше решать проблемы истерик, недавно появившихся у малыша (посетив две десятиминутные консультации у собственного педиатра, прошедшего обучение по этой программе). Родители десятилетней девочки могут узнать как преодолеть острую проблему ревности к младшей сестре (посетив четыре получасовых занятия, которые проводит работник в местном социальном центре). Родители крайне девиантного мальчика с тяжелой депрессией и нарушением активности и внимания смогут получить интенсивное индивидуальное обучение в тот момент, когда он будет лечиться в психиатрической больнице. При подобной организации получается, что ни одна из проблем не будет слишком простой или слишком сложной – в рамках Triple P существует пять уровней помощи, в зависимости же от сложности проблемы будет выбираться наиболее подходящий – от интенсивных консультаций родителей госпитализированного в психиатрический стационар подростка до одной-двух бесед с педиатром, после которых родители получат дополнительно красочные и понятные буклеты с рекомендациями по решению их проблем.
И при этом несмотря на такой сильно различающийся внешний вид этих консультаций все они будут основаны на очень эффективных и научных подходах, будут предлагаться в таком виде, в котором их давали бы сами создатели этой программы – заслуженные ученые и практики.
Размышляя о том, какими пациентами я сам должен заниматься, размышляя о том, что является моими компетенциями, что является компетенциями детских психиатров вообще, я прихожу к выводу, что ответ на этот вопрос не в делении детей на «психиатрических» и «не психиатрических», как это сейчас происходит. Ответ на этот вопрос заключается в расширении знаний, умений и форм работы, расширений умений сотрудничать, то есть в создании такой системы, которая может содействовать любой семье, испытывающей проблемы с детьми, пусть даже на контрасте с другими историями, их проблемы и выглядят пустяковыми.
