Российский больной часто чувствует себя перед врачом как провинившийся школьник перед директором. С точки зрения пациента, наши врачи обращаются формально, не считая нужным что-либо им объяснять. Почему так происходит, кто виноват и можно ли это изменить – размышляет врач Анна СОНЬКИНА-ДОРМАН.
– Анна, как вы считаете, почему так происходит?
– Огромное количество врачей и медиков, искренне уважая своих пациентов и заботясь о них, не умеют передать пациентам свое отношение к ним.
Сегодня во всем мире навыки общения врача с пациентом – один из признанных клинических навыков. Этому надо учиться, как и умению делать операции или перевязки. Врачей учат разговаривать, слушать, проявлять заинтересованность, совместно с пациентом принимать решения… К сожалению, в нашей обязательной программе медицинской подготовки такого предмета нет.
Многие считают, что общение – это проявление личности, характера, в зависимости от которого один человек может общаться «правильно», а другой нет. Однако навыкам общения, которые необходимы для оказания эффективной медицинской помощи, в принципе можно научить любого человека. Так у человека без врожденного абсолютного слуха определенными упражнениями можно развить музыкальный слух.
Уверена, что обучение навыкам общения изменяет и отношение врача к пациенту. Когда видишь, что проявленное тобой внимание к пациенту, действительно, меняет ход лечения, забота о нем идет от души. В России, повторюсь, этим навыкам не учат…
– Дело в отсутствии стандартов такого общения? Поэтому, например, врачи говорят родственникам о неизлечимом заболевании, а больного оставлять в неведении?
– Здесь речь идет не совсем о стандартах. Это стык дисциплин, одна из которых – навыки общения (как выслушать, как правильно поставить вопрос, чтобы получить от пациента правильный ответ, как выразить свою заботу). Но непосредственное общение трудно «вывести в стандарт», к стандартам ближе клиническая медицинская этика. Стандарт можно измерить, общение – нет, оно живое. Хотя многие поспорили бы с этим, дескать, этика тоже живая и динамичная область, которую нельзя свести к стандарту.
Тем не менее, под стандартом этики во многих профессиях понимают некое обещание обществу о том, как представители этих профессий собираются с ним взаимодействовать. Во всем мире профессиональный этический кодекс работает – там есть профессиональное саморегулирование. В России его нет.
– Почему?
– В России медицинскую деятельность регулируют чиновники. И врач отчитывается за свою деятельность не перед профессиональным сообществом и ответственность несет не перед пациентом, ради которого работает, а перед государством.
– А как обстоят дела с частными клиниками? Понятно, что лицензию дает им государство, но если неправильно общаться с пациентами, то поток пациентов и денег иссякнет.
– Верно, в частной медицине работает следующая схема: «не нравится обслуживание – не буду здесь лечиться». Поэтому там восприимчивы к проявлениям недовольства клиентов. В России рыночные отношения еще как-то регулируют профессиональное поведение в частном секторе, а вот в государственном секторе «работают» только закон и порядки. Мы привыкли «делать так-то и так-то», даже если это противоречит закону.
– Например?
– Например, не сообщать больным смертельный диагноз. По закону любой пациент имеет право знать свой диагноз. Только после этого и с его позволения об этом могут узнать родственники. У нас же сначала сообщают родственникам, мол, сами решайте, говорить больному или нет о его болезни. Так что и закон не всегда работает.
В западных странах считается, что пациент имеет право знать про себя все. И не потому, что врачи «какие-то другие». Просто там постоянно проводятся исследования и опросы на тему «Что хочет знать пациент».
Согласно опросам, большинство пациентов хотят, чтобы их называли по имени, разговаривали в отдельном помещении и на доступном языке, чтобы разъясняли незнакомые термины и говорили правду, чтобы у них спрашивали разрешение на медицинские манипуляции…
Профессиональная этика формируется по принципу: что мы можем сделать для того, чтобы нашим пациентам стало лучше? Ответ профессионалов: мы будем стараться поступать согласно вашему желанию, ведь вы платите за медицину, которая отвечает вашим предпочтениям.
Когда медицина ориентирована на пациентов, тогда и появляется ответственность врачей перед пациентами.
– Можно ли соотнести профессиональный этический кодекс с клятвой Гиппократа, которую дают наши врачи?
– Я разбираю клятву Гиппократа со своими студентами. Клятва российского врача основана на клятве Гиппократа, ее зачитывает каждый выпускник. Вопрос: эта клятва – закон? Тебя будет судить государство, если ты нарушаешь какие-то пункты клятвы Гиппократа? В клятве, например, сказано: «Я буду добросовестно исполнять свой долг». Можно подать в суд на врача и сказать, что он недобросовестно выполнял свой долг?
А если это не закон, то что тогда? Профессиональный этический кодекс? Нет. Кодекс – это клятва, которую ты принимаешь, входя в сообщество, которое за нарушение этой клятвы может изгнать из своих рядов. Так происходит в медицине большинства развитых стран. Там можно работать врачом только, если ты – член местного врачебного сообщества.
– В каких странах действует это правило?
– Например, в Великобритании разрешение на медицинскую деятельность дает профессиональное сообщество. Положение о том, что государство наделяет медицинское сообщество правом допускать или не допускать врачей к работе, было закреплено более 400 лет назад. Медицинское сообщество Великобритании представлено Генеральной медицинской ассамблеей. По сути, профсоюзом. Сообщество так хорошо зарекомендовало себя за многие годы, что государство отдает ему множество функций по управлению медицинской помощью. Если я систематически нарушаю правила этого сообщества, например, общения с пациентами, мне могут сказать: ты не соответствуешь принятым у нас критериям. А затем и отстранить от работы.
– Несмотря на наличие государственного диплома о медицинском образовании?
– Да. Потому что там не государство дает возможность работать врачом, а профессиональное сообщество.
– Нет ли тут замкнутого круга: выпускника не берут на работу из-за отсутствия опыта, а профессиональный опыт можно получить, только работая по специальности?
– У выпускника мединститута в Великобритании больше всего работы. У нас нет так. С российских врачей спрашивают выполнение плана, статистику рождаемости и смертности, но не интересуются качеством работы и удовлетворенностью пациентов. Наша система ориентирована на отсутствие жалоб, добиться этого можно множеством способов. По мнению чиновников, раз нет жалоб, значит, все в порядке…
Поскольку профессионального сообщества нет, сейчас стандарты для врачей пишут в Министерстве здравоохранения РФ. Но писать-то их должны сами врачи.
– Сегодня Минздрав возглавляет врач.
– Да, но министр здравоохранения Вероника Скворцова возглавляет ведомство не потому, что ее выбрало профессиональное сообщество, а из-за назначения кабинетом министров. А это большая разница. И то, что она по профессии врач, отрасль не спасает. Министр не в состоянии знать всего, что происходит в медицине, так как у нее нет профессионального сообщества, на которое можно опереться. Она может опереться только на главного педиатра, главного хирурга и т.д. Но их тоже выбрало министерство по каким-то своим критериям.
– Сейчас при многих министерствах созданы общественные советы. Благодаря этим советам «голос снизу» все же пробивается к министру. В Минздраве ведь есть такой совет?
– Да, он был создан в 2013 году. Но неясно, какие полномочия у этих общественных советов. Возможно, это зачатки профессионального самоуправления. Но для появления такого сообщества нужно, чтобы оно доказало свою способность самоуправления. Мы пока не можем слушать друг друга ради блага общества. И первая задача – научиться этому. Другое дело, станет ли государство слушать сообщество. Но пока не попробуем, не узнаем.
– Вы сказали, что навык общения – такой же профессиональный навык врача, как умение распознать болезнь и назначить правильное лечение.
– Профессионалами без опыта не становятся. Но руки можно научить ремеслу, слух можно натренировать, а вот сам опыт общения – и это показывает практика – не учит правильному общению. Наоборот, он может закреплять неправильное общение. У врачей ведь нет обратной связи с пациентами. Вот пообщались вы с больным так, как сочли нужным, и больше уже не встречались. Вы не представляете, с чем ушел пациент, сколько ночей плакал после вашего разговора, какие страхи у него появились. И не представляете, что после визита к вам пациент не ходил к врачам и умер, так как вовремя не получил медицинскую помощь. Повторяю, сам опыт не учит правильному общению, особенно в больших городах и клиниках.
– Вы проводите тренинги, на которых учите врачей правильно общаться с пациентами. Это касается врачей определенных специальностей?
– Они полезны для любых врачей. И люди чувствуют, что это необходимый им навык. У врачей открывается окошко в мир, которого они не видели, общаясь с реальными пациентами.
– Знаю, что в тренинге у вас в качестве пациента работает актер.
– Да, в тренинге должен работать «симулированный пациент» – подготовленный специальным образом человек, не обязательно профессиональный актер. В конкретной заданной ситуации актер изображает пациента и дает обратную связь обучающемуся врачу так, чтобы врач видел, как больной воспринимает его стиль общения. Мы приглашали специалиста из Англии. Он тренировал этих людей, теперь я продолжаю это делать.
– Реальный пациент для этой роли не подходит?
– С ним можно записывать консультации на видео, потом анализировать полученную информацию. Но на наших тренингах с врачами, которые никогда не обучались профессиональному общению, очень важен голос пациента, поэтому и нужен специально обученный человек.
– Сколько тренингов нужно пройти врачу, чтобы научиться общаться с пациентами?
– Сколько времени нужно, чтобы стать спортсменом? Вся жизнь – тренировка. С одной стороны, наши тренинги должны происходить постоянно. В продвинутых в медицинском отношении странах считают, что навыки общения – элемент постоянного повышения квалификации врача. С другой стороны, это настолько эффективный метод, что даже один тренинг очень многое дает. Человек уходит с багажом, который он уже может использовать в своей практике.
– Вы сотрудничаете с Православной службой помощи «Милосердие», которая помогает больным с редким неизлечимым заболеванием – боковым амиотрофическим склерозом (БАС), и, в частности, проводите тренинги для врачей, работающих с больными этим недугом.
– Наши работники службы, члены команды огромную часть времени проводят в общении с пациентами в очень сложных ситуациях. Часто не знают, как и что говорить, в каком объеме, как реагировать на вопросы пациентов, как сообщать диагноз и искать лечение… Коммуникативных сложностей очень много. При этом пациенты часто физически не могут разговаривать, это влечет за собой невероятные дополнительные трудности. Как общаться с такими людьми, если основа эффективного общения – умение слушать?
Мы хотим, чтобы после нашего визита у пациента осталось чувство, что его выслушали и поняли. На поставленный вопрос человек может только глазами отвечать «да» или «нет» или показывать на буквы алфавита. Но понять его можно, просто очень трудно. И это – высший пилотаж.
Даже западные врачи, у которых я училась, считают подобное невероятным. В их странах доступно оборудование, синтезирующее речь, улавливающее движение глаз и переводящее их в компьютер. Поэтому там не знают о данной проблеме. Мы в этой области – первооткрыватели.
– Все врачи на это способны?
– Мы все пытаемся это делать. Мои товарищи говорили, что после тренингов у них прибавляется уверенности в общении с пациентами. Это очень важно.
– Тренинги для больных БАС отличаются от других?
– Я провожу тренинги обучения навыкам общения любых врачей с любыми пациентами в любых ситуациях. У врачей, занимающихся БАС, был запрос на обучение общению с этими больными, мы сделали несколько тренингов. Но это не специальный тренинг, а, скажем так, способ тренировки навыков общения, применимый, в частности, по отношению к этим клиническим ситуациям. Конкретные ситуации могут отличаться, метод универсален.
– Когда тяжелобольной человек видит, что врач его понял, это дает терапевтический эффект?
– Конечно! Пациенты всегда ждут понимания от врачей, тем более в таких ситуациях. «Мы им важны», – так про нашу службу говорят пациенты БАС.
– Проводились ли исследования, подтверждающие зависимость терапевтического эффекта от степени взаимопонимания врача и пациента?
– По крайней мере, я о них не слышала. Проводилось исследование, подтверждающее, что паллиативная помощь продлевает жизнь. А основная часть паллиативной помощи строится на умении врача правильно общаться с пациентом.
