В своей заключительной лекции Алиса Апрелева рассказала о том, как музыкальная терапия применяется в неврологии. Черепно-мозговые травмы и инсульты, болезнь Паркинсона и болезнь Хантингтона, кома, ДЦП, рассеянный и боковой амиотрофический склероз – к каждой из этих болезней есть музыкальный подход, помогающий реабилитации пациента.
Расшифровка лекции:
Теперь, собственно, хочется перейти к неврологической музыкальной терапии. Неврологическая музыкальная терапия – это один из подходов. То есть когда музыкальный терапевт получил высшее образование, он получил сертификацию, после этого он может пройти более узкую специализацию, у кого как лежит душа. По работе с пожилыми, например; кто-то работает в медицинской музыкальной терапии с детьми, например, кто-то работает в неврологической музыкальной терапии, есть курсы повышения квалификации. Это более узкая специализация, которая базируется, в общем, уже на базе музыкальной терапии, но имеет свои особенности. Сейчас я о них расскажу.
Официальное определение отцов и матерей, основателей неврологической музыкальной терапии – это терапевтическое применение музыки при когнитивных, сенсорных и двигательных нарушениях, возникших вследствие неврологических заболеваний и травм. Главная фигура в неврологической музыкальной терапии – Майкл Таут. Он работает в Университете Колорадо, он жив и здравствует. И он, в частности, автор многих протоколов для реабилитации при когнитивных, сенсорных и моторных расстройствах неврологического характера. Более всего исследованы воздействия музыки при инсульте, черепно-мозговых травмах, коме, болезни Паркинсона, болезни Хантингтона и рассеянном склерозе. Есть пока не очень обширные, но начинающиеся исследования в других областях – при ДЦП, при задержках развития, при болезнях старости. Направление достаточно новое, то есть началось в 80-е годы, в 90-е оформилось в отдельную палитру музыкальной терапии, поэтому пока еще возможности очень обширны, особенно учитывая все более развивающиеся средства и возможности исследований, электромагнитные исследования, сканирование мозга и так далее, новые технологии.
То, на чем основывается музыкальная терапия, это модель, которая изучает связь между музыкальным и немузыкальным поведением и главные возможности использования музыки для достижения немузыкальных целей. Я думаю, многие из вас знают о неврологе по имени Оливер Сакс, который исследовал воздействие музыки на человека. И мне хочется показать еще небольшое видео, в котором Оливер Сакс выступает как объект исследования. Он говорит, что с детства любит Баха и копченый лосось, а Бетховена он недолюбливает. И вот проводят сканирование его головного мозга, реакция его на музыку, и правильно ли он сам оценивает, как ему понравился отрывок музыки: в одном случае – Бах, в другом случае – Бетховен. Я просто рассказываю, потому что видео по-английски. Я знаю, что некоторые из вас говорят по-английски, но кто-то, возможно, не говорит.
То есть первый эксперимент: ему дают послушать знакомое произведение Баха и знакомое произведение Бетховена. Он реагирует определенным образом на Баха, он по шкале от одного до семи говорит, что ему понравился Бах и не понравился Бетховен. И мы видим, что происходит на сканах головного мозга в этот момент. А вторая часть эксперимента: ему дают послушать незнакомые, но очень сходные по стилистике, то есть хоровая музыка, например, в одном темпе примерно, в одном ключе – музыка Баха и Бетховена. И он не видит различия между этими отрывками, но его мозг реагирует тоже по-своему.
И я сразу хочу сказать, что это не значит, что Бах – целительнее, чем Бетховен. Это просто частный случай того, что Оливер Сакс, на него сильнее будет действовать, его больше будет мотивировать музыка Баха. И это очень важно учитывать при музыкальной терапии. Музыкальная терапия, как правило, использует музыку мотивирующую, предпочитаемую клиентом, пациентом. Она мотивирует пациента сильнее для какой-то работы или просто эмоционально затрагивает пациента сильнее. Очень кратко здесь перечислены протоколы неврологической музыкальной терапии. Я принесла две копии полных протоколов, они лежат здесь на столе. И также там лежат некоторые исследования. Все на английском языке, простите, пожалуйста, кроме протоколов по боковому амиотрофическому склерозу. Можно будет их посмотреть, также они есть в интернете. Просто вот они перечислены, сейчас я буду подробней о них говорить.
И давайте перейдем уже непосредственно к диагнозам. Я объединяю инсульт и черепно-мозговые травмы, потому что, в общем, природа чуть-чуть разная, но результаты примерно одинаковые, и методы работы тоже похожи. Поскольку все неврологи, я не буду на этом останавливаться. Есть нарушения определенные при инсульте когнитивные, коммуникативные, физические и социоэмотивные. И свои нарушения при черепно-мозговых травмах – опять же, когнитивные, коммуникативные, социомоторные и социоэмотивные.
Как происходит реабилитация при инсульте и черепно-мозговых травмах? Мы знаем о том, что существует такое понятие, как пластичность мозга, что возможна реорганизация нейронных сетей, которая самопроизвольно происходит на протяжении от трех до шести месяцев после травмы, после инсульта. То есть организм способен самостоятельно восстановить, реабилитировать какие-то свои функции. После этого времени, и в это время тоже, но после этого времени особенно важна реабилитация, терапия, которая может помочь организму реабилитироваться вполне. И есть исследования, которые показывают, что долгосрочная терапия способна значительно улучшить жизненные функции пациента. Кроме того, есть такой психологический эффект: часто долгосрочные дисфункции у пациентов с черепно-мозговыми травмами связаны не с потерей способности во время несчастного случая, а с приобретенным условием неиспользования некоторой способности. То есть человек не пользуется ослабленной рукой, потому что ему или стыдно, или неловко и непривычно, и из-за этого она перестает функционировать или совсем, то есть реабилитация не происходит.
Как описано это в неврологической музыкальной терапии: музыкальный терапевт входит в многопрофильную команду специалистов – с врачом, психологом, социальным работником, физиотерапевтом, логопедом, трудотерапевтом. И он может работать с нарушениями в нескольких областях, как мы говорили уже. То есть это может быть и психологическая поддержка, и физиологические функции, речь и так далее. И важно, что музыкальный терапевт может обеспечить индивидуальный подход к целям каждого клиента в группе. Это может быть эффективнее в денежном плане, в том числе.
Вот просто при черепно-мозговых травмах и инсульте какие возможны вообще периоды. Одна из методик музыкальной и сенсорной ориентации, когда человек дезориентирован, использование музыки, прослушивание музыки, игра на музыкальных инструментах, пение, движения под музыку и даже элементарное «рука вверх – рука вниз» может помочь человеку сориентироваться. При этом музыка мотивирует человека, он не будет сидеть в течение получаса двигать рукой, может быть, он будет это делать под любимую музыку в какой-то степени. Прослушивание знакомой любимой, предпочитаемой музыки (в случае Оливера Сакса это будет Бах) может вызвать реакцию, когда человек не отвечает, может снять стресс и способствовать ориентации на начальных стадиях реабилитации, когда человек раздражен, то есть спокойная предпочитаемая музыка может его успокоить в некоторой степени и сориентировать в реальности.
Тренировка внимания. Музыка привлекает внимание, потому что ее трудно игнорировать в силу того, что это наша врожденная способность, в силу того, что музыка невольно привлекает. И если мы правильно подобрали музыку, то можно пациенту помочь развить общее внимание, то есть в общем и целом он слышит, и он понимает, где находится источник звука, например. И после этого перейти к более частным задачам, например, запоминанию каких-то коротких мелодий, запоминанию последовательности игры на музыкальных инструментах или запоминание ритма. И после этого музыкальный терапевт будет работать над тем, чтобы обобщить результат вне музыкальной терапии, чтобы способность к запоминанию, внимание сохранилось.
Работа с синдромом ударения, во-первых, можно играть на инструменте двумя руками, поэтому левая и правая у нас будут задействованы, можно двигаться в сторону звука, можно играть гамму на фортепьяно и на маримбе. На маримбе проще, потому что это такие более общие движения, не требуют мелкой моторики. То есть когда человек играет, играет, играет и волей-неволей увлекается. Можно располагать инструмент. Например, вот есть инструмент, на нем играют, играют, играют – и в какой-то момент инструмент оказывается в зоне варирования. Простите, я не знаю точных терминов по-русски, то есть в той зоне, в которой человек не реагирует. Можно в какой-то комбинации играть на треугольниках, или круг: музыкальный терапевт играет и просит повторить пациента, и всё усложняющиеся серии повторений могут помочь пациенту постепенно наладить когнитивные функции, реабилитировать.
Музыка может быть применена как мнемоническое средство, и это подтверждается многими исследованиями. Исследования показывают, что текст с мелодией, рифмованный, он лучше запоминается, чем, скажем, просто рифмованное стихотворение, потому что музыка становится еще одним таким закрепляющим средством. Кроме того, в песнях музыка структурирована, информацию можно давать порционно. Песни можно использовать как существующие с переделанным текстом, например, так и писать какие-то новые простые мелодические песни для того, чтобы люди запоминали информацию. Многие из вас знают песню про английский алфавит. То есть эта информация, которую трудно запомнить ребенку, в данном случае, который изучает английский язык, она очень легко запоминается в виде песни, и точно так же дело обстоит практически с любой другой информацией. И для тренировки памяти можно разучивать новые песни. Лучше разучивать песни и проще, чем даже, скажем, стихотворения, это часто мотивирует сильнее человека, потому что это такое досугое практически времяпрепровождения. Есть более специфические тесты, специфические методы работы с апперцепцией, когда просят сравнить звуки, объединенные в пары, развивают музыкальное восприятие – высокий звук, низкий звук, ритм сложный и простой и так далее. И это можно, опять же, давать в какой-то обобщающий результат вне музыки.
Мелодическая интонационная терапия, она полезна при экспрессивной афазии, при апракции речи. Когда я работала в психиатрической больнице, где человек был с очень сильной афазией экспрессивной, он поначалу отказывался участвовать в музыкальной группе и вообще общаться хоть с кем-либо. Он сидел на своей кровати большую часть времени и просто ни с кем не общался, потому что у него были проблемы с речью и, соответственно, психологические проблемы тоже с этим связанные. И мне его удалось как-то один раз убедить, что нужно придти на музыкальную группу. И оказалось, что на музыкальной группе он легко мог петь знакомые песни, Beatles очень любил, например. То есть в музыкальной группе он пел то, что он уже знал, и постепенно мы с ним стали, есть такая методика «вопрос – ответ»: «Привет. Как дела? Дела у меня» – и я там оставляю ему возможность вставить последнее какое-то слово, построив за него в целом фразу, он начал общаться и выражать какие-то свои эмоции, выражать свои очень простые пожелания, чего он раньше не мог делать, чего он не мог делать вне музыки. Это не было целью в той среде, в которой я работала, но просто эффект был очевиден, и это часто бывает так.
При экспрессивной афазии очень помогает, если специально работать именно над этим, пропевание простых фраз с простыми интонациями. То есть, например, можно «Привет, меня зовут Алиса» – и такие фразы простые пропевать пациентам легче, чем проговаривать. И постепенно это пропевание, оно сводится… То есть сначала музыкальный терапевт и пациент сидят лицом друг к другу, пропевают, насколько это возможно, эти фразы, а потом все переводится в речетатив, то есть это уже без четких мелодических контуров, просто распевная речь, и от речетатива уже можно перейти к речи. Это не требует каких-то выдающихся музыкальных способностей от пациента, иногда достаточно просто слушать музыкального терапевта и копировать. И при этом происходит не перенаправление нейронных связей в другое полушарие, а восстановление их поврежденных.
Еще один вид – стимуляция речи. Это музыкальная стимуляция речи. Часто в музыке пациенты будут реагировать на знакомые ситуации. То есть если музыкальный терапевт в песне поет «Привет», то часто пациент в структурированном пространстве тоже ответит «Привет». Или если музыкальный терапевт споет «Жил да был черный кот…» – пациент чаще всего ответит, что он жил за углом. И после этого, после работы в контексте песен можно переходить к более специфическим тоже методам работы, то есть от общих песен перейти, просто уже налажен контакт, и можно перейти к более такой серьезной работе и обобщить результат, опять же. Ритмическая сигнализация речи позволяет контролировать скорость потока речи.
Практика показывает, что музыка позволяет замедлить поток речи, а замедленный поток речи часто звучит чище, артикуляционно, просодически, дыхание более размерено, чем просто в речи, и музыка позволяет это сделать. В этом случае, как правило, используется еще и физический ключ. То есть музыкальный терапевт будет говорить: «Здрав-ствуй-те», иногда взяв руку пациента, иногда пациент будет просто копировать движения. Если они поют «Здрав-ствуй-те», то мы ожидаем, что через какое-то количество занятий эта внешняя стимуляция не потребуется, и от пропевания можно будет перейти к разговору, в котором мы надеемся, что будут более четкие особенности артикуляции, дыхания. Понятно, что это занимает некоторое время, это не один сеанс, это длительный процесс.
Я хочу показать видео еще одно. Это вокально-моторное упражнение, респираторное упражнение, которое используется для того, чтобы повысить емкость легких, чтобы улучшить артикуляцию. Тренируются отдельные органы речи со звуком или без, можно выдыхать под музыку, играть на духовых и так далее. Поскольку одни и те же нейроны, одни и те же мышцы задействованы для того, чтобы говорить, дышать и глотать, музыкальные упражнения помогают установить дыхание, глотание и речь. Они используют мелодику. Ассистент музыкального терапевта играет, и если она нажимает, а потока воздуха нет от пациента, то звука нет, здесь миновидная отдача, миновидный отзыв. Это один из подвидов этой техники.
Работа с физическими нарушениями, есть два вида движений. Есть движения под музыку, когда музыка выступает в качестве структурирующей среды, в которой происходят движения, физкультура просто, физиотерапия под музыку более эффективна, чем физиотерапия без музыки. И есть движения при музицировании, когда, например, музыкальный терапевт поет песню, а пациент подыгрывает на инструменте в темпе, в ритме. Причем инструменты для этого могут быть разные. Давайте я сейчас покажу инструменты. Инструменты подбираются так, чтобы работать целью, которая есть на данный момент, пациента. То есть по барабану можно играть рукой, причем можно держать барабан в руке и играть другой рукой. А можно делать так, чтобы помощник музыкального терапевта или сам музыкальный терапевт держал ее, а пациент, соответственно, играл либо правой, либо левой рукой, либо новой иногда, если есть такая потребность. Кроме того, можно играть не рукой, а молоточком. Соответственно, совершенно другая группа мышц задействована. Кастаньеты тоже задействуют мышцы кисти руки, то, что мы используем для письма, для питания тоже. Шейкер тоже может быть либо такой, при котором необходимо задействовать кисть. Простите, пожалуйста, я не знаю терминологии по-русски, не знаю, есть ли она. Можно взять такой шейкер, тогда работа будет от носа или от плеча. То есть можно постепенно перейти от этого движения более к дифференцированному, к более сложному движению. Если необходима двуручная деятельность, координация, можно делать что-то такое.
Естественно, все это происходит не само по себе, а в контексте любимой песни, которая звучит, и человек сам по себе хочет подыгрывать, или он просто отзывается на это. То есть это не выглядит, как какая-то тяжелая работа, которую выполняет пациент. Треугольник – это, во-первых, мелкая моторика, во-вторых, координация, если человек может держать обе части инструмента. Кроме того, можно, если необходимо развить одну руку, то музыкальный терапевт может помещать, или если есть синдром игнорирования, можно перемещать в разные стороны. И, соответственно, это тоже требует координации. Губная гармошка, все знают, что такое губная гармошка, очень помогает для развития респираторной функции. Если человек, например, считает, что он поет плохо, что ему медведь на ухо наступил, то можно дать ему губную гармошку, и он таким образом будет участвовать в музицировании. Это просто очень-очень такой миинмальный набор, я просто хотела показать общий принцип, чтобы стало понятно, что, к примеру, происходит.
При движении под музыку, есть три основных принципа, которые используются, почему движения под музыку – так хорошо. Во-первых, есть такое понятие аудиоспинальной координации, когда возбуждение нейронных слуховых систем применимо к автоматическому возбуждению нейронов двигательной системы, и нейроны двигательной системы автоматически становятся готовы к действию. То есть человек еще ничего не делает, он только слышит ритмичную музыку, негромкую, она должна быть ниже уровня, на котором возникает рефлекс Моро. То есть примерно 100 децибел на расстоянии 25 сантиметров, кажется, я могу ошибаться. И это уже готовит человека, то есть в более возбужденном состоянии у него нейронная система, и ему проще будет начать двигаться, чем если музыки нет. Есть такое понятие навязывания ритма, когда моторно-двигательная система синхронизируется под внешний ритм. Когда человек слышит метроном или очень четкую музыку, то поскольку ритм активируется в стволе головного мозга, то его респираторные функции, его пульс, его двигательные какие-то способности, уже начинают подлаживаться под внешний вид. Но это происходит автоматически, человек при этом не должен когнитивно ничего продумывать для этого. Я потом покажу видео, как это работает, чуть-чуть попозже, когда мы будем говорить про болезнь Паркинсона.
И есть еще понятие сенсорной стимуляции, ритм помогает планировать и осуществлять последовательность действий. Например, поднесение чашки ко рту или доставание чего-нибудь с верхней полки. Причем это происходит не раз, два, три, четыре, а, согласно исследованию, когда мы двигаемся в такт, наш мозг не синхронизирует движения с долей такта, не под какие-то четкие доли, а он рассчитывает время одного удара, от одной доли такта к другой, и за счет этого движения происходят плавно. Просто эти движения организованы во времени, и за счет этого они становятся более плавными, а не то, что человек по сигналу «раз, два, три, четыре» выполняет каждое движение. Это, опять же, происходит автоматически.
При музицировании, то, о чем я говорила, когда человек слышит любимую песню и играет, происходит, во-первых, обыкновенная обратная связь. Если человек слышит какую-то мелодию и пытается под нее играть, то он, скорее всего, услышит, если он ударил не вовремя, да? То есть он пытается… «Ой, мороз, мороз, не морозь меня…» То есть он слышит, что он куда-то не туда ударил, даже если у него нет еще этой функциональной способности, то он будет стараться играть. При этом занятии у него есть мотивация, потому что под музыку играть удобней и приятней, чем без музыки. И есть понятие моторной памяти, как у пианистов или тех, кто, может быть, владеет музыкальным инструментом. Если есть память пальцев, когда мы выучили какое-то произведение, пальцы помнят, мы можем осознанно это не помнить, а сесть через десять лет за инструмент и сыграть.
Может быть, какие-то участки выборочно, но, в принципе, пальцы будут помнить и без нашего ментального усилия, мы сможем что-то озвучить. Хочу показать еще одно видео – терапевтическая игра на музыкальных инструментах. Этот пациент, я не знаю, с каким он диагнозом, но цель – разработать координацию. Скорее всего, это его любимая песня. И мы видим, что музыкальный терапевт не просто подставляет, но она создает еще дополнительную структуру, во-первых, пением, а во-вторых, тем, что она ударяет к себе, то есть получается четыре доли, более дифференцированная структура, чем две доли, которые он играет.
Социоэмотивные нарушения при черепно-мозговых травмах и после инсульта, музыкальная терапия способствует релаксации, снижению тревожности и предоставляет позитивный опыт человека. Не может он тех вещей, которые он раньше мог, он в какой-то новой для себя ситуации. Музыка дает ему позитивный опыт, он слышит любимую музыку, он, может быть, поет, он, может быть, играет, у него что-то получается, потому что музыкальная терапия подчеркивает возможности человека, его утерянные возможности. И от этого появляется позитивное настроение, как правило. Музыка позволяет, в том числе, невербально выразить эмоции, чувства. В рамках музыкальной терапии происходит психотерапевтическое общение, и у человека появляется мотивация к дальнейшей реабилитации, какая-то надежда на то, что что-то может измениться. И очень важно, что человек получает возможность социальной поддержки, особенно в рамках групповой терапии, семейной терапии.
Теперь хочется поговорить про болезнь Паркинсона и болезнь Хантингтона, как музыка может применяться с ними. Опять же, не буду останавливаться на нарушениях, вы их знаете. Для чего применяется музыкальная терапия при этих заболеваниях? Во-первых, для поддержания и помощи в осуществлении функций организма как можно дольше. То есть если после инсульта и черепно-мозговой травмы мы стараемся восстановить как можно больше, то здесь мы стараемся поддержать, чтобы замедлить процесс угасания функций. При болезни Паркинсона внешние аудиовизуальные символы могут компенсировать внутренний мир, сигналы, которые ослаблены или отсутствуют из-за недостатка дополнений.
При болезни Хантингтона, в принципе, мы меньше можем сделать, но мы можем поддерживать хоть в течение какого-то времени физические, когнитивные, речевые функции, способствовать релаксации, психологическая помощь какая-то и можем поддерживать процесс питания. С когнитивными нарушениями есть специфические исследования, показывающие, что при болезни Хантингтона возможности как-то помочь, к сожалению, нет. То есть это не значит, что музыкальная терапия в неврологическом ключе не поможет, просто пока исследований таких контролируемых четких нет. Для Паркинсона исследования показывают, что эффективны некоторые виды музыкальной неврологической терапии. Опять же, я говорю, как проводятся данные протоколы, мы можем прочитать в распечатках, которые есть на столе, мы можем с ними ознакомиться, скопировать. Работа с коммуникативными нарушениями – это очень-очень развитая сфера, при Паркинсоне неврологическая музыкальная терапия широко применяется и очень эффективно применяется. Музыкальная терапия улучшает динамику, интонацию и артикуляцию речи. Основные протоколы – это эти четыре протокола, которые мы видим. И видео, которое на английском языке. То есть это одно из очень развитых направлений, этим занимаются в Соединенных Штатах. По крайней мере, страховка покрывает это лечение.
Работа с физическими нарушениями при Паркинсоне и при Хантингтоне, мы уже говорили о ритмической аудиторной стимуляции, это использование внешнего ритма для стимуляции внутреннего движения, то есть для стимуляции функций организма. Эта техника помогает поддерживать осанку, длину и ритмичность шага и симметричность ходьбы. И также есть другие протоколы, которые помогают. Терапевтическая игра на музыкальных инструментах, которую мы наблюдали в предыдущем клипе, когда человек играет на музыкальных инструментах для того, чтобы поддержать свои какие-то функции, имеет особенность – она сильно уменьшает тремор, но результат не всегда генерализируется вне музыки. То есть музыка выключается, терапевт перестает петь – и тремор снова начинается. Ритмическая аудиторная стимуляция – как это выглядит: у пациента проблемы с ходьбой, и музыкальные терапевты с ним работают у него дома для того, чтобы помочь ему двигаться более плавно. Сначала без музыки. Потом с музыкой. Музыка, опять же, предпочитаемая пациентом. Но при этом подобрана так, чтобы соответствовать скорости ходьбы. А теперь он проигрывает музыку в голове. То есть, он идет сам, запомнив уже последовательность. И опять же, это не один сеанс, это серия сеансов, терапевтический процесс.
При болезни Хантингтона те же техники могут быть использованы, но не для восстановления каких-то функций, а для поддержания функциональности как можно дольше, потому что неврологический, это другой процесс, где нейронолизация. Простите, я все по-английски это изучала, поэтому мне сложно. Понятно, что это сложно восстановить, и поэтому просто поддерживаются функции как можно дольше. При этом вследствие когнитивных, перцептивных нарушений при болезни Хантингтона метроном в этом случае эффективнее, чем музыка. То есть музыка оказывается слишком сложным стимулом, который не дает эффекта, а метроном дает этот эффект.
Неврологическая музыкальная терапия при рассеянном склерозе. Музыкальная терапия при рассеянном склерозе поддерживает и адаптирует какие-то функции человека, так же как при Паркинсоне и Хантингтоне. Эффективны мнемонические подсказки музыкальные, когда информация встраивается в музыкальную схему, и усиливается нейронная синхронизация, которая необходима для запоминания. Мы об этом говорили, что музыка более эффективна, чем, например, стихотворение, в данном контексте. Терапевтическое пение, вокальная интонационная терапия при респираторной поддержке, тренировке дыхательных мышц и, соответственно, дольше сохраняет речь при рассеянном склерозе, потому что, как мы уже говорили, мышцы и нейроны, задействованные при пении, речи, глотании и дыхании, они одни и те же – в области гортани. И поэтому если мы тренируем их через пение, скажем, и игру на духовых инструментах, то и, соответственно, функции биологические важные сохраняются дольше. Кроме того, возможна психологическая поддержка, от этого улучшается качество жизни, и, в том числе, исследования показывают, что при улучшении качества жизни улучшается физическое самочувствие и продолжительность жизни.
Подробнее о терапевтическом пении. Пение – это контролирование дыхания, по своей сути, с задействованием вокальных голосовых связок. И при пении давление внутри трахей в четыре раза сильнее, чем при речи. То есть даже речевая терапия оказывается менее эффективной, чем музыкальная терапия. Цели при терапевтическом пении – лучше контролировать мускулатурные действия при дыхании и глотании, увеличить объем легких и улучшить артикуляцию, фонацию и проекцию голоса. Как это происходит, можно посмотреть. Это тот же человек, которые играл на гармонике, теперь он поет. Она просит его петь громче. То есть упражнение повторяется несколько раз постепенно, чтобы пациенту стало комфортно. Сначала музыкальный терапевт берет на себя большую часть работы, потом пение делится между терапевтом и пациентом, и в конце терапевт старается убедить пациента, чтобы он сам пел.
И неврологическая музыкальная терапия при боковом амиотрофическом склерозе. Физические симптомы БАС – это дизартрия, дисфагия, диспноэ и мышечная спастика. Здесь у меня такой более личный опыт с этим заболеванием, потому что с прошлого года я сотрудничаю с службой поддержки больных БАС при Ворфоломейской обители. И задачей этого общения было как-то внедрить музыкальную терапию в поддержку больных БАС, и, в том числе, может быть, создать какой-то протокол, который позволял бы поддерживать функции физиологические, коммуникативные для пациентов с БАС более длительный период. Я сразу хочу сказать, что есть обнадеживающий результат. Я пока не могу ничего подробнее говорить об этом, потому что не является научным исследованием, может быть, какие-то отдельные частные случаи, но я надеюсь, что у нас получится работать, продолжать в этом направлении, и тогда можно будет об этом рассказывать. Когда я стала работать над протоколом, я поняла, что я не знаю, вредит ли физическая нагрузка при БАС или помогает, потому что, может быть, она ускорит процесс.
Главный принцип – «не навреди», поэтому стала искать информацию на эту тему. И в общем и целом, по крайней мере, в западной литературе, в Австралии об этом много писали и США, нет научных доказательств того, что физические упражнения вредны для пациентов с БАС. Доктор Анабела Пинто, наверное, многие из вас о ней знают, занималась с больными БАС. И первая ее экспериментальная группа показала статистически значимое замедление дыхательных способностей в результате физических упражнений. В упражнения были включены стандартные уход за больным, в основном это были упражнения на беговой дорожке с поддержкой при необходимости, три раза в неделю по 10-20 минут. И цель была – привести мышцы в движение, но не перенапрячь их. И в 2011 году доктор Пинто сказала, что по результатам ее исследований, значительно замедлилось снижение жизненных функций у пациентов, которые участвовали в терапевтической программе, и увеличилась продолжительность жизни в постреабилитационный период.
И когда я поняла, что, наверное, можно это делать, можно разрабатывать какие-то упражнения для больных БАС, я стала смотреть, что можно сделать для того, чтобы поддержать именно функции дыхания, глотания, речи. И как раз вот неврологическая музыкальная терапия оказалась очень подходящей для этих целей. Есть исследования, которые показывают, что определенные упражнения помогают пациенту, перенесшему инсульт, улучшение респираторной функции в покое, при подъеме гортани для речи, эти измерения проводились по стандартным шкалам в неврологии. И это стало одним из основных пунктов для создания протокола для больных БАС. И кроме этого, возможны еще другие применения музыкальной терапии, такие как семейная терапия, группы поддержки для больных БАС и их родственников, музыка для маскировки шума аппаратов ИВЛ и разные приложения – «Айпеды», смартфоны – они все помогают общаться с больными. И музыка может способствовать, с одной стороны, просто отдыху, досугу или какую-то функцию нести, а с другой стороны, игра на этих электронных музыкальных инструментах, она требует минимальных усилий, но очень большой отдачей обладает. А кроме того, музыка может стать стимулом к освоению альтернативных средств коммуникации.
И этот пилотный протокол, пока пилотный, потому что мы не знаем точно научно его эффективность, у нас не было экспериментов с достаточно большим количеством людей, которые бы в этом участвовали, просто в силу того, что у нас музыкальных терапевтов в России, к сожалению, мало. Методы основные, которые задействованы в этом протоколе, это метод неврологической музыкальной терапии, как раз в основном на базе терапевтического пения и терапевтической игры на музыкальных инструментах, этническая стимуляция, то, о чем мы говорили. Метод эпулятивной музыкальной терапии, это, в основном, психологическая поддержка и психоэмоциональное вообще состояние человека с облегчением боли. И музыкальная терапия для лечения дизфагии по протоколу Кима, которая адаптирована для больных БАС. Структура занятий – это индивидуальная сессия. В группе это делать сложно в виду того, что все больные разные, у всех разные формы, у всех разные проявления болезни, очень трудно найти одинаковые. И три блока по 15 минут. Один из них – разминка, когда просто налаживается контакт, в общем и целом пациент приводится в тонус. Второй блок – это как раз упражнения из протокола Кима. И третий блок варьируется в зависимости от индивидуальных потребностей, психосоциальных, в первую очередь, пациента. И рекомендуемая частота – два-три раза в неделю.
Я не знаю, насколько нужно говорить об этом подробно. Я принесла протокол в двух экземплярах. С одной стороны, это протокол для специалистов с обоснованием того, почему и как мы это делаем, и подробно расписаны упражнения. И памятка для пациентов в более облегченном варианте, простым языком написанная и менее инвазивна. Может быть, для тех случаев, когда нет возможности заниматься с музыкальным терапевтом, пациенты могли бы это делать сами с родственниками, как-то еще. И на них можно посмотреть, можно их скопировать, я только за. То есть первая часть – разминка, вторая часть – тренировка глотательной функции. То есть это такие упражнения, которые напоминают вокальные распевки, например. То есть, контролируя звук, мы контролируем мышцы гортани, укрепляем нейронные связи, и есть надежда, что это помогает. Дыхание. И работа над индивидуальными целями пациента может включать в себя, цели могут включать в себя нагрузку на выбранную группу мышц, на самовыражение, эмоциональную регуляцию, снятие апатии в общем и целом в период неприятия болезни. Инструменты, опять же, могут быть использованы самые разные в разные периоды болезни и при разных симптомах.
Я не знаю, наверно, все устали уже, я не буду показывать тогда эти… Просто есть некоторое количество инструментов, которые позволяют с минимальным усилием взаимодействовать с музыкальным терапевтом или с другими людьми. Есть технология, называется Soundbeam. Если кому-то интересно – можно посмотреть протокол. В индивидуальные цели может входить терапевтическое пение для работы над артикуляцией. И опять же, для этого подбирается музыка по определенным критериям, по предпочтениям пациента. Может входить сюда вокальная психотерапия, психотерапевтическое пение, когда внимание уделяется эмоциям, мыслям и самовыражению пациента.
В отличие от просто терапевтического пения, когда мы смотрим на качество звука, на качество пения для того, чтоб усилить респираторную функцию, при психотерапевтическом пении мы позволяем пациенту выразиться и не смотрим на качество, смотрим на взаимодействия терапевтический, психотерапевтический процесс в данном случае между пациентом и терапевтом. Даже пение какой-то песни терапевтом может стать очень сильным опытом для пациента. Можно писать и переделывать песни, когда человек может что-то сделать на фоне общих ограничений, которые возникают во время этой болезни. Даже выбор песни, например, движением глаз: карточка с одной песней, карточка с другой песней – какую вы хотите сейчас, и пациент выбирает одну из них, для него это все равно ощущение «я могу, я что-то делаю, мой выбор значим для других людей», и это бывает очень важно для пациента в конце жизни.
И я просто хочу всех пригласить, если кто-то интересуется, в том числе, и протоколами, они выложены на сайте. Сайт – muzterapevt.ru. Это некоммерческий образовательный проект, направленный на развитие музыкальной терапии в России. И связаться со мной можно через e-mail или через сайт. Там есть форма вопросов, задать вопрос. Можно мне написать, если есть какие-то вопросы, – я буду рада ответить, насколько я могу. Спасибо большое за то, что вы сегодня пришли, за то, что вы открыты к новым каким-то психологиям. Если есть вопросы – я попробую на них ответить.
