«Весной у меня заболел локоть, – рассказывает 36-летняя Мария С. – Как будто ушиб, но синяка я не видела и сам факт ушиба не вспомнила. Кроме того, боль совершенно не уменьшалась с течением времени, хотя и не усиливалась. Когда я пошла к терапевту за справкой для санатория, решилась спросить и про локоть, который болел на тот момент уже месяц.
– Наверное, артроз, – сразу сказала врач. – Надо рентген сделать.
Я была немного в шоке, – признается Мария, – ведь артроз – это что-то «на пожилом», а у меня даже нет ни лишнего веса, ни спортивных травм».
Рентген подтвердил диагноз – «остеоартроз второй степени». Загуглив это словосочетение, женщина поняла, что эта болезнь – как билет в один конец: можно замедлить разрушение сустава, но вылечить его до изначального состояния нельзя. «Теперь, помимо прочего, придется следить и за суставами», – вздыхает Мария.
О профилактике и лечении артроза у молодых (и не только) мы поговорили с травматологом-ортопедом, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Кенисом и хирургом-ортопедом Оганесом Овсепяном.
Владимир Маркович Кенис
Заместитель директора ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера», г. Санкт-Петербург, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии, системных заболеваний, травматолог-ортопед, нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор.
Оганес Вагинакович Овсепян
Заведующий отделением травматологии и ортопедии в Клиническом госпитале MD GROUP, Лапино (АО «МД ПРОЕКТ 2000»).
Причины артроза: генетика, травмы, биомеханика
На сегодняшний день ученые склоняются к мультифакторному происхождению артроза (остеоартрита).
Традиционно артрозом называлось невоспалительное заболевание сустава, а артритом – воспалительные заболевания суставов гнойной, инфекционной или аутоиммунной природы.
С развитием медицины стало понятно, что часто невозможно четко разделять заболевания на «воспалительные» и «невоспалительные» (при воспалительных заболеваниях происходят хронические процессы, которые носят регенеративный характер, а при невоспалительных заболеваниях обычно есть какой-то компонент воспаления).
В зарубежной медицинской практике сейчас чаще используется термин «остеоартрит», обозначающий заболевание смешанного воспалительного и невоспалительного характера, при котором поражаются не только суставные поверхности, но и кости. В России для таких заболеваний по-прежнему нередко используется термин «артроз», значение которого стало более размытым, а также остеоартроз и остеоартрит, которые фактически оказались синонимами.
Вторая причина, которая предрасполагает к развитию артроза – это травмы. Клетки гиалинового хряща (гладкая белая скользящая суставная поверхность – вы наверняка видели его при разделке мяса), который выстилает поверхность сустава, не восстанавливаются. Микротравмы хряща с возрастом накапливаются (особенно при повышенной нагрузке) и приводят к болезни.
Артроз (особенно коленного сустава) у женщин бывает чаще, чем у мужчин. Ученые говорят о нескольких причинах.
Во-первых, поперечный размер таза у женщин чуть шире, чем у мужчин, из-за этого угол наклона суставной поверхности бедренной кости у них чуть больше, а коленные суставы берут на себя функцию компенсирования этого более широкого расстояния между центрами вращения тазобедренного сустава.
Еще одно объяснение – хрящ коленного сустава у мужчин анатомически значительно толще, чем у женщин.
Последнее, с чем связывают более высокую частоту остеоартрита у женщин – это постменопаузальные эндокринные изменения, которые с возрастом у женщин происходят более выраженно, чем у мужчин. То есть по многим причинам кость, которая прилежит непосредственно к суставу, у женщин более подвержена изменениям, поэтому и суставной хрящ страдает больше.
Третья причина артроза – то, что суставы в нижних конечностях в определенных местах анатомически перегружаются, что приводит к микроповреждениям и постепенному изнашиванию.
Владимир Кенис сравнивает это со сходом-развалом у колес: «Все автомобилисты знают, что оси колес должны быть определенным образом отрегулированы, чтобы шины изнашивались меньше. Похожая история и с костями конечностей: если у человека есть врожденная предрасположенность к тому, что определенная часть суставов перегружается, вероятность артроза у него выше».
Замена сустава: «До операции все было мрачное, после операции все стало светлое»
Артроз развивается постепенно, пока в один прекрасный момент человек не понимает, что его сустав уже не работает так, как раньше.
На ранней стадии основное проявление артроза – боль. Из-за того что хрящ истончается и повреждается, возникает раздражение болевых рецепторов (сам хрящ не имеет нервных окончаний, болят окружающие сустав мягкие ткани и прилегающая часть кости). В этот период наиболее выражены воспалительные изменения. Отчасти по этой причине при артрозе на данном этапе хорошо помогают лекарства из обширной группы нестероидных противовоспалительных препаратов.
Постепенно в процесс воспаления начинает вовлекаться синовиальная оболочка сустава – тонкий слой клеток, выстилающий весь покровный хрящ и капсулу сустава. При воспалении она утолщается, способствуя еще большему разрушению сустава. Также происходит усиленная выработка синовиальной жидкости, которая обеспечивает скольжение суставной поверхности, – сустав как бы пытается защититься от избыточных нагрузок. Сначала это немного облегчает боль, но потом начинает действовать как патологический фактор.
В итоге хрящ истончается, теряет эластичность и растрескивается. Начинается формирование костных разрастаний (остеофитов), которые хорошо видны на рентгене – они выглядят довольно устрашающе, как зубцы. Остеофиты не имеют на своей поверхности гиалинового хряща и могут вызывать неприятный болезненный хруст. Также они ограничивают подвижность суставов. На этом этапе основными проявлениями артроза являются боли, отечность суставов, хруст и ограничение подвижности. Постепенно формируются контрактуры.
При далеко зашедших процессах сустав полностью теряет свою подвижность. Это конечная стадия остеоартрита, которая драматически сказывается на качестве жизни.
Парадоксально, но боль в этот момент отступает. Поскольку хрящ в суставе исчезает практически полностью, костная ткань, лежащая под хрящом, окружающие мягкие ткани уже не испытывают прежних нагрузок, и боль в суставе уменьшается, а иногда даже полностью исчезает. Бывает, что через годы мучений пожилые люди с удивлением замечают, что сустав болит гораздо меньше, но, конечно, глобально проблему остеоартрита это не решает.
Эндопротезирование – главный на сегодня способ лечения пациентов с тяжелыми стадиями артроза. В развитых странах ежегодно совершаются миллионы операций (чаще всего это эндопротезирование тазобедренного сустава, реже – коленного и голеностопного). В России эндопротезировние доступно по ОМС.
Владимир Кенис предупреждает, что молодым людям не стоит рассчитывать на то, что, если они испортят свой сустав бесконечными марафонами и десятиборьями (или, напротив, нездоровой пассивностью), они «заменят сустав на железяку, и эта железяка будет им служить верой и правдой всю жизнь». Это операция, которую нужно делать чем позже, тем лучше, предупреждает врач.
Эндопротезированию присущи все риски крупного хирургического вмешательства: вероятность инфекционных осложнений, кровотечений, тромбозов. Эти риски возрастают с возрастом пациента, потому что накапливаются сопутствующие заболевания.
Кроме того, организм на определенном этапе может отторгать металлические конструкции.
На сегодняшний день средний срок службы эндопротеза от 10 до 20 лет. Если ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает срок службы эндопротеза, то с большой вероятностью ему придется менять его на другую конструкцию. С каждым разом это делать все сложнее, потому что человек не становится моложе. Если для тазобедренного сустава методики реэндопротезирования, то есть повторного эндопротезирования, достаточно хорошо отработаны, то для коленного и тем более голеностопного сустава проводить повторные эндопротезирования гораздо сложнее.
Если болевой синдром еще контролируется с помощью физической реабилитации или медикаментозных методов лечения, то спешить с эндопротезированием не нужно, добавляет хирург-ортопед Оганес Овсепян. Важно понять в первую очередь состояние пациента, его жалобы.
Нередко бывает, что пациенты с третьей степенью артроза могут скомпенсироваться и со своим больным суставом благополучно прожить несколько лет, но когда развивается уже деформирующий артроз, затягивать с операцией не рекомендуется. Чем дольше сустав будет менять свою форму, тем сложнее его вернуть к функционированию. В таких случаях ситуация может дойти и до инвалидности.
При начальных стадиях артроза и вообще при артрозе не рекомендуется полное обездвиживание сустава (в отличие от артрита, при котором сначала нужно подавить воспаление). Пациентам с начальной стадией артроза рекомендуются дозированные нагрузки, чтобы хрящ продолжал питаться.
Комплексы лечебной физкультуры, массаж, медикаментозное лечение – это основа нехирургического лечения артроза, позволяющая отсрочить операцию на годы.
Овсепян вспоминает, как 35-летний пациент долго не решался на эндопротезтрование, хотя страдал диспластическим артрозом с детства. Уже через две недели после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава пациент смог самостоятельно передвигаться. «А иногда врачи не советуют пациентам оперироваться даже после перелома шейки бедренной кости. И когда видишь, как за год изменился сустав, становится очень грустно. Но мы помогаем и таким пациентам, только реабилитационный период у них увеличивается», – рассказывает хирург.
Специалисты подчеркивают, что на сегодняшний день эндопротезирование крупных суставов выполняется и весьма пожилым людям, и людям с огромным количеством сопутствующих заболеваний.
Нина Б. многие годы страдала болями в тазобедренном суставе, с трудом ходила, плохо спала ночью, но визит к ортопеду откладывала – терпела неприятные ощущения, пила обезболивающие лекарства и натирала больное место всевозможными мазями. Ей было 84 года, когда она дома зацепилась ногой за ковер и упала. Подняться сама уже не смогла – при падении сломалась шейка бедренной кости. В больнице пациентке сделали рентген и предложили сделать эндопротезирование. Сначала родственники и сама Нина сомневались, насколько целесообразна такая операция. Но врачи предупредили – без операции женщина станет лежачей и у нее могут развиться легочные проблемы. В итоге Нину прооперировали, и спустя два дня она смогла потихоньку передвигаться по палате. Через три месяца она вообще не чувствовала никаких болей и довольно активно ходила, слегка опираясь на трость.
Если у человека существует источник длительной хронической боли, то в коре головного мозга формируется очаг, который начинает жить своей жизнью и самоподдерживаться.
Так что если у человека с артрозом до операции сформировался этот феномен централизации боли, то даже устранение ее источника в виде эндопротезирования может не привести к устранению этих болевых ощущений. Поэтому очень важно и до операции, и после операции провести реабилитацию именно с акцентом на преодоление болевых симптомов.
Важно, что мышечная и суставная боли практически всегда присутствуют вместе, потому что в ответ на боль в суставе возникает вторичный мышечный спазм, то есть организм пытается ограничить подвижность в суставе. Но за счет того, что мышцы, окружающие сустав, начинают напрягаться, нагрузка и давление на сустав увеличиваются, и болевая импульсация становится сильнее. Поэтому при длительном существовании такого напряжения мышцы начинают атрофироваться – это одна из причин, почему нельзя слишком затягивать хирургическое лечение – мышцы, которые окружают сустав, должны сохранить свою жизнеспособность и работоспособность.
Профилактика артроза: береги сустав смолоду!
Хрящ – это ткань, которая дана человеку один раз, и поэтому относиться к суставам нужно бережно, подчеркивает Владимир Кенис. Увлечение агрессивными видами спорта он не поддерживает.
«Не так давно в травматологии появилось понятие «стопа бегуна», когда после известного фильма «Форест Гамп» возникли движения марафонцев, Ironman, различные биатлоны и триатлоны, – рассказывает он.
– К травматологам начали приходить еще совсем не старые люди, у которых многочисленные микроповреждения суставов и костей стопы, потому что стрессовые критические нагрузки не проходят бесследно.
То же самое касается коленных, тазобедренных и суставов позвоночника, которые тоже подвержены артрозу. Нужно дозировать нагрузки в течение жизни и понимать, как вы распорядитесь своим собственным хрящом». С другой стороны, малоподвижный образ жизни тоже вреден: в неподвижном состоянии питание хряща сокращается в 3-4 раза! Поэтому разумные нагрузки – наше всё.
Контроль массы тела – еще одно из условий профилактики артроза, особенно если у человека есть генетическая предрасположенность к острому артрозу. Также в зону риска входят люди с разными эндокринными и другими хроническими заболеваниями.
Что касается профилактики наследственных артрозов, тут пока ничего утешительного нет, рассказывает Владимир Кенис. Есть, скорее, векторы для развития медицинской науки. Например, если результаты исследований корейских ученых по редактированию генома золотистого ретривера (артрозом страдают и животные, особенно некоторые породы собак – прим. ред.) окажутся успешными, то рано или поздно это будет переложено и на человека.
Новые методы лечения артроза, чудо-препараты и жертвы рекламы
В последние десятилетия во всем мире интенсивно развивается направление – суставосберегающие операции, чтобы не довести до раннего эндопротезирования тазобедренного сустава. Исправление нарушенных «линий развала-схождения» у детей и молодых взрослых приводит к тому, что срок службы собственного сустава продлевается на десятилетия.
«Что касается медикаментозного лечения остеоартрита, то основная стратегия – это назначение противовоспалительных препаратов на начальных стадиях заболевания. Но, как показывает статистика, широкое распространение этих препаратов, особенно когда пациенты сами себе назначают безрецептурные лекарства, приводит к увеличению количества осложнений», – предупреждает Владимир Кенис. Постоянно и бесконтрольно принимать обезболивающие препараты ни в коем случае нельзя, это чревато серьезными проблемами.
Есть группа хондропротекторов, но серьезная доказательная база их эффективности и безопасности практически отсутствует. Предполагается, что прием препарата, который содержит в себе те же вещества, что и в хрящевой ткани, должен помочь разрушающемуся хрящу. Но это очень крупные молекулы, они не могут напрямую из желудочно-кишечного тракта попасть в хрящ. Поэтому абсолютное большинство этих препаратов относится к группе пищевых добавок (например, БАДы, содержащие коллаген), то есть фарма не гарантирует результат. Все риски и ответственность за возможный результат пациенту приходится брать на себя.
Не стоит верить и яркой рекламе, которая часто создает иллюзию, что та или иная мазь воздействует непосредственно на сустав. Чтобы был эффект, препарат должен попасть в систему кровообращения.
«Если мы намазываем на больной сустав малиновое варенье, мы же не предполагаем, что частицы малинового варенья попадут в воспаленный сустав, – комментирует Владимир Кенис. – А когда бабушка мажет сустав противовоспалительной мазью, она уверена, что именно эта мазь попадет в ее больной сустав. Тем не менее исследования показывают, что накожное применение мазей, содержащих противовоспалительные препараты, несколько уменьшает болевой синдром. Отчасти препарат все-таки всасывается через кожу в системный кровоток и потом попадает в сустав, отчасти это связано с эффектом физического воздействия на сустав».
Если бы были чудо-методики и препараты, которые реально решают проблему артроза, которым страдают миллиарды людей, то они давно бы заменили эндопротезирование, как в свое время было с препаратами для лечения язвенной болезни желудка, добавляет специалист. Сейчас хирургическое лечение язвенной болезни желудка и хронического гастрита – своего рода раритет, а еще 50 лет назад такие операции описывались во всех медицинских учебниках .
Но Владимир Кенис оптимистичен: «Я совершенно не исключаю, что еще на нашем веку человечество продвинется вперед настолько, что технологии биологической и генетической инженерии позволят переместить эпицентр борьбы с артрозом из хирургии в нехирургическую область».
