21 февраля 2018 года самый престижный в мире медицинский журнал «Ланцет» (Lancet) опубликовал статью, представляющую собой мета-анализ исследований эффективности 21 антидепрессанта в лечении клинической депрессии или, в строгой формулировке, рекуррентного депрессивного расстройства. Авторы работы – ученые Оксфордского университета под руководством доктора Андреа Чиприани.
«Антидепрессанты работают!», «Еще миллиону британцев нужно прописать эти лекарства!», – под такими заголовками на прошлой неделе вышли сотни статей на популярных медицинских ресурсах и в средствах массовой информации, включая сайты BBC, газеты Telegraph, Guardian и многие другие.
«А в чем, собственно, новость? – удивится читатель – Антидепрессанты на то и антидепрессанты, чтобы помогать при депрессии».
Но не все так просто. На самом деле, более ранние исследования (например, вот эта британская же работа 2008 года) демонстрировали достаточно низкую эффективность этих препаратов, которая лишь слегка превышала эффективность плацебо, и то не всегда.
Возможно поэтому, как пишут сегодня в британской прессе, довольно многие врачи общей практики в этой стране не торопятся прописывать препараты своим пациентам, страдающим депрессией.
По мнению многих авторитетных экспертов в области психиатрии, теперь справедливость восторжествовала: эффективность антидепрессантов доказана, и у врачей нет никаких оснований оставить страдающего пациента без помощи в виде рецепта на препарат.
Что же конкретно установили ученые?
Группа Андреа Чиприани проанализировала 522 двойных слепых рандомизированных исследования, включая несколько неопубликованных, в которых сравнивается эффективность 21 антидепрессанта с плацебо и друг с другом в лечении клинической депрессии. Каждый из препаратов продемонстрировал эффективность выше, чем плацебо на 15–55%.
Самыми эффективными оказались агомелатин, амитриптилин, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин, наименее эффективными – флуоксетин, флувоксамин, ребоксетин, тразодон. Исследователи рекомендуют врачам руководствоваться полученными данными, но иметь в виду, что на конкретного пациента не обязательно подействует тот препарат, что эффективен для большинства.
Ученые считают, что учет неопубликованных данных, имевшихся в распоряжении фармацевтических компаний, повышает объективность результатов исследования, ведь в них не было обнаружено каких-то компрометирующих продукты сведений, которые производителю было бы выгодно скрыть от публикации.
Авторы, однако, сами указывают на некоторые ограничения своей работы.
Во-первых, в исследовании рассматривался усредненный эффект от приема препаратов, и не учитывалось, какое воздействие они оказывали на людей разного возраста или пола, с различными симптомами и другими особенностями.
Но, пожалуй, главная проблема заключается в том, что большая часть данных об эффективности базируется на восьминедельном курсе терапии, в то время как в реальности лечение антидепрессантами длится месяцами, а во многих случаях – годами.
И тем не менее, доктор Чиприани считает, что полученные его командой результаты – хорошая новость для пациентов и лечащих врачей. «Это исследование ставит точку в длительной дискуссии на тему «Лечат антидепрессанты от депрессии или нет»».
Действительно ли поставлена точка?
Отнюдь нет, считает ряд критиков исследования, в частности, медицинский обозреватель газеты Daily Mail Джон Нейш, и сильная эмоциональная реакция на публикацию этой работы в большинстве СМИ, по его мнению, совершенно не оправдана.
Нейш в своей статье цитирует доктора Джеймса Дэвиса из Совета по доказательной психиатрии, который считает, что претензия Чиприани на закрытие вопроса об эффективности антидепрессантов является «безответственной и необоснованной».
Полученный в мета-анализе показатель эффективности не является, по мнению доктора Дэвиса, столь уж значительным по сравнению с плацебо. Уровень улучшения настроения пациентов достаточно скромный. Кроме того, 80% исследований, включенных в оксфордский мета-анализ, финансировались фармацевтическими компаниями, которые, вне всяких сомнений, заинтересованы в результатах.
Что касается включения в мета-анализ ранее неопубликованных данных, с точки зрения критиков, это не повышает, а, наоборот, снижает объективность результата, так как эти исследования не проходили придирчивого реферирования маститых ученых, необходимого для приема научного материала к публикации, а значит, не может быть уверенности в хорошем качестве их дизайна и отсутствии конфликта интересов.
И, наконец, лишь восьминедельный период наблюдения за участниками исследования делает результаты не применимыми к реальной жизни, в которой препараты выписываются на гораздо более длительные сроки.
Между тем, работы, изучавшие долгосрочный эффект антидепрессантов, существуют. Опубликованное в прошлом году американское исследование, в котором были проанализированы данные пациентов, принимавших препараты в течение 9 лет, свидетельствует о том, что после кратковременного улучшения в начале приема через годы лечения симптомы депрессии становятся хуже. Этого не наблюдалось у тех пациентов, которые лечились психотерапевтическими методами, и даже те, кто совсем не обращался за помощью, оказались в лучшем состоянии через 9 лет, чем прожившие эти годы на препаратах.
Баланс пользы и вреда
Но самое главное – это даже не научная достоверность результатов работы оксфордских ученых – в конце концов, амитриптилин используется с середины прошлого столетия и определенному количеству пациентов с депрессией (хоть и не всем), действительно помогает. Важно то, к чему приведет энтузиазм, с которым были восприняты их выводы, в реальной медицинской практике в Великобритании и в остальном мире.
Доктор Дэвис считает такую практику совершенно не оправданной и объясняет ее тем, что таблетка – самый простой и, к сожалению, чаще всего, безальтернативный вариант помощи пациенту с депрессией. Даже в развитых странах, не говоря уже об остальном мире, разнообразные виды психологической помощи, «разговорные» виды терапии, которые доказали свою эффективность в клинических исследованиях, являются малодоступными в национальных системах здравоохранения.
И, пожалуй, самое главное: применение той или иной терапии для лечения заболевания не может основываться исключительно на данных об эффективности, даже если она очень высока. Не менее важен профиль безопасности лечебного средства, а это та сторона, которой авторы оксфордского исследования вообще не касались.
Между тем, антидепрессанты отнюдь не безопасны.
Если учесть все установленные побочные явления при их приеме, то встает закономерный вопрос, должны ли эти препараты быть первой линией выбора врача при оказании помощи пациенту с депрессией? Нужно ли призывать врачей к тому, чтобы они срочно выписали еще миллион рецептов?
Одна из серьезных проблем при приеме курса антидепрессантов – его прекращение. Это очень сложный процесс, который должен проходить постепенно и под наблюдением врача, и даже в этом случае он может сопровождаться очень неприятными физическими и психическими симптомами. В то же время, очень важно рассчитать длину курса, регулярно расспрашивать пациента о его симптомах, чтобы прием препарата не растянулся на годы.
Кроме того, каждое из этих лекарств имеет огромный список возможных побочных явлений. Одним из осложнений от амитриптилина является кардиотоксичность, а нередкой реакцией на ингибиторы вторичного захвата серотонина – акатизия, проявляющаяся в двигательном беспокойстве и повышенной тревожности.
(Вот личная история пациентки, пережившей акатизию и еще более тяжелые осложнения при приеме эсциталопрама.)
В 2016 году в Британском медицинском журнале (BMJ) было опубликовано исследование датских ученых, установившее, что два самых распространенных типа антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) в два раза повышают риск суицида и агрессии у детей и подростков.
Конечно, в популярных медиа, на форумах и в социальных сетях можно встретить рассказы людей разного возраста, страдавших от депрессии и доходивших до состояния полной дезадаптации, которых антидепрессанты буквально вернули к нормальной жизни. Безусловно, эти препараты могут принести пользу, но в руках высоко квалифицированного и внимательного врача и при ограниченном применении, желательно в сочетании с психотерапией (например, с когнитивно-поведенческой терапией).
В статье о реформе психиатрии мы уже писали о том, что все больше возрастает значение психотерапевтических методов по сравнению с медикаментозными. Это происходит во всем мире, хотя и довольно медленно. К сожалению, в нашей стране такая помощь доступна почти исключительно в частном секторе медицины и стоит очень дорого, за рамками возможностей среднестатистического пациента. Будет ли это меняться в процессе реформы? Остается только надеяться.
А пока что пациенту с депрессией врач, скорее всего, пропишет антидепрессант, и очень важно, чтобы пациент представлял весь спектр возможных положительных и отрицательных последствий приема этих препаратов и в долгосрочной перспективе пытался найти для себя иные способы борьбы с депрессией, которые стали бы частью его образа жизни.
Источники:
Британские ученые: антидепрессанты на самом деле эффективны
Do antidepressants work? Dr James Davies’ discusses new findings on BBC’s Newsnight
Over-prescription of antidepressants
Antidepressants Double Risk Of Suicide And Aggression In Young People, Study Finds
Rigorous Study Finds Antidepressants Worsen Long-Term Outcomes
