Медицинскую информацию найти в интернете достаточно легко. Возникает иллюзия, что и к себе ее применить не слишком сложно, для этого не нужно быть семи пядей во лбу. Самолечение стало реальностью, с которой медикам приходится иметь дело – или бороться, или ограничивать какими-то разумными рамками.
Всемирная организация здравоохранения разработала концепцию ответственного самолечения, которая успешно применяется во многих странах Европы, а также в США. По определению ВОЗ, это «разумное применение самими пациентами лекарственных средств, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи».
В России об этой концепции начали говорить все чаще, но официальные рекомендации для пациентов пока не разработаны. Более того, многие люди понимают под самолечением самостоятельную постановку диагноза и прием лекарственных препаратов без назначения.
На этом фоне взаимоотношения врача и пациента незаметно меняются. Доктор перестает быть человеком, обладающим «сакральным знанием», говорит Анна Сонькина-Дорман, врач-педиатр, врач паллиативной помощи, преподаватель навыков общения в медицине, которую мы решили расспросить о некоторых психологических аспектах самолечения.
– Что вы думаете об интуиции пациента? Можно ли на нее полагаться? Может ли больной адекватно оценить, что для него хорошо, а что плохо?
– Мне как врачу, наверное, положено отвечать – «нет, нельзя». Есть много заболеваний, которые никак себя не проявляют, их надо выявлять вовремя, их тяжесть и прогноз несопоставимы с теми ощущениями, которые могут быть у человека.
Однако я бы сделала две оговорки. Одна связана с педиатрией.
Проводились исследования, которые показали, что материнская интуитивная оценка тяжести состояния ребенка достаточно высоко коррелируется с объективной оценкой.
Эти результаты проникли даже в гайдлайны (руководство для сотрудников больницы, как вести себя в том или ином случае – прим.Ред.).
Допустим, вы консультируете по телефону ребенка, который болеет инфекционным заболеванием. В западных странах есть такая официальная форма оказания медицинской помощи, и есть четкие показания к тому, чтобы все-таки осмотреть пациента очно. Один из пунктов в перечне показаний – высокая тревога мамы или ее субъективное ощущение, что у ребенка может быть что-то серьезное.
Вторая оговорка связана с тем, что лечение – двусторонний процесс, и пациент тоже его участник. Врач может дать сколько угодно рекомендаций, а больной может просто их не выполнить. Поэтому сказать, что его интуиция неважна, мы не имеем права. Это то, с чем мы работаем.
– Как врачи с этим работают?
– Если интуиция подсказывает человеку, что у него какое-то тяжелое заболевание, но объективно мы не видим в его состоянии ничего серьезного, нам все равно надо к нему прислушаться. Хотя бы для того, чтобы правильно успокоить.
И наоборот, если человек чувствует, что ничего страшного не происходит, мы можем сколько угодно ему умных слов наговорить, а он уйдет и скажет: «Доктор, как всегда, перестраховывается». Для профессионала очень важно выявить отношение человека к состоянию своего здоровья.
– Российские врачи умеют это выявлять?
– Думаю, многие люди на практике сами приходят к тому, что это хорошая идея – узнать у пациента, как он относится к своему состоянию. Но нас совершенно точно этому не учат. Хотя в западных алгоритмах консультирования это обязательный элемент.
Расспрашивая пациента, врач должен не только собирать анамнез в привычном для нас виде, но и обязательно выяснять, что вы думаете о своем состоянии, что вас тревожит, с какими ожиданиями вы к нему пришли.
– Как пациент может помочь врачу?
– Я бы посоветовала пациентам доверять своим ощущениям. Если вам кажется, что что-то не так, обратитесь, пожалуйста, к врачу.
Не бойтесь оказаться в глупой ситуации и не обижайтесь на врачей, когда они говорят: «Да ну, вы все придумываете».
Чаще всего, если они так говорят, они не очень профессиональны. В паллиативной помощи есть важное правило: боль – это то, что пациент называет болью. Если человек говорит, что болит, значит, болит. Даже если там нечему болеть, ищите причину.
Говорить врачу о своих субъективных мыслях, ощущениях и догадках полезно. Не держать в себе, а именно выдать: «я думаю, что в этом нет ничего особенного», или, наоборот, «я боюсь, а вдруг это то-то». Даже если это какие-то глупые, нелепые предположения, и вы боитесь, что вас осмеют, лучше сказать, чем промолчать.
Потому что для врача это важная информация. «У меня кружится голова по вечерам, и я боюсь, что у меня начинается рассеянный склероз», – если вы этого не скажете, доктор не сможет полноценно вас успокоить.
– Врач заинтересован в том, чтобы пациент старался больше узнать о своей болезни, или ему неудобно работать со слишком инициативным больным?
– Зависит от врача. Мне выгодно, я больше люблю пациентов, которые хотят разобраться, хотят выступать партнерами со мной в борьбе за свое здоровье. А тем врачам, которые не учились навыкам общения с пациентами и воспитаны в патерналистической модели, наоборот, любая инициатива пациента будет мешать.
Они не умеют с ней работать, они не умеют так построить диалог, чтобы переубедить пациента, но и не обесценить его мнение. Всякое знание пациента им мешает, тем более что чаще всего это знание не совпадает с их точкой зрения.
Доказательная медицина (подход, при котором метод лечения выбирается, исходя из доказательств его эффективности и безопасности – прим.Ред.) пока еще не очень прижилась в нашей стране. Возьмите двух врачей одной специальности даже в пределах одного учреждения – они могут вам ровно противоположные вещи сказать по поводу одной и той же проблемы.
Соответственно, та информация, которая есть в Сети, может быть какого угодно качества, чаще всего низкого. Обычно, когда пациент рассказывает: «Я вот прочитал то-то», – врач думает: «Где он это взял, что за бред, лучше бы он вообще не читал». Но это неправда. С образованным пациентом гораздо легче работать, он твой партнер, он берет на себя часть ответственности.
– Есть ли в интернете достоверные источники медицинской информации, на которые можно положиться?
– Дарья Саркисян сделала замечательный телеграм-канал «Намочи манту». Там есть список источников, которым можно доверять. Есть сайт «Доказательная медицина для всех», Дискуссионный клуб русского медицинского сервера.
– Что говорят врачи между собой о слишком активных пациентах?
– Зависит от человека. Я и мои единомышленники скажем: «Здорово, что пациент много знает, с таким проще». Люди, настроенные патерналистически, будут говорить: «Опять они начитались, я бы запретил доступ в интернет мамашам». Они могут достаточно резко высказываться.
Поэтому многие люди, идя к врачу, умалчивают, что уже прочитали какие-то материалы. Добровольно они не признаются. Они уже привыкли, что, если признаешься, чаще всего врач тебя как-нибудь унизит.
Когда я училась в ординатуре, мой годовалый ребенок начал задыхаться ночью, медики приехали и поставил неправильный диагноз.
Я сказала, что учусь в ординатуре, и мне кажется, что здесь другое. Но даже мне ответили: «Вы – врач, мамаша? Чего вы лезете?» После этого, конечно, будешь держать рот на замке.
Большинство врачей, к сожалению, никто не научил работать со знаниями, мыслями, реакциями, ожиданиями пациента. Их учили работать только с симптомами, анализами и результатами обследований.
– А если пациент не только интересуется своим здоровьем, но и переходит к делу, принимает таблетки без назначения? Врача должен волновать этот вопрос?
– Конечно, должен. Хорошо, когда пациент образованный, но быть настолько образованным, чтобы самому себя лечить, не может даже врач.
Врач сам себя редко лечит, вообще-то. Чем лучше ты как специалист, тем яснее понимаешь, что вне своей специальности можешь чего-то не знать.
Самолечение – это большая опасность, особенно в стране, где очень мало грамотной и качественной информации. Главное, прежде чем лечить любую болезнь, требуется диагноз. Без врача его невозможно поставить.
Я сама себе не поставлю диагноз, я пойду и посоветуюсь с коллегами. Если болеет мой ребенок, я буду сомневаться, потому что знаю – у меня необъективная оценка: например, я могу что-то пропустить, просто потому что не хочу допускать какую-то мысль.
Поэтому, если мы замечаем какие-то признаки самолечения, наша обязанность – попробовать вмешаться. Мы обязаны оберегать людей от вреда.
К сожалению, врачу трудно бороться с самолечением, так как он сам – единственная альтернатива. Для очень многих людей хороший врач – недоступная роскошь. Либо его нет в округе, либо он слишком дорого стоит, либо к нему невозможно попасть, потому что уже есть очередь на год вперед. То есть записаться к врачу – не проблема. Но мало врачей, которым пациенты доверяют. Основная причина самолечения – недоверие к врачам.
– Недоверие было всегда, или оно появилось недавно?
– Коллеги старшего поколения рассказывают, что за 20-30 лет их карьеры доверие к профессии в целом упало. Перемена во многом связана с доступностью информации, люди увидели, что пишут одно, а говорят совсем другое. Они не знают, где правда, но в принципе начинают гораздо критичнее относиться к медикам. Они поняли, что у каждого свое мнение, а истины как будто нет вообще.
Плюс, врачи не умеют завоевать доверие. Наши доктора считают, что доверие вызывают дипломы на стене, звание кандидата или доктора наук и много умных слов, которые ты скажешь. Тогда как в реальности первые две вещи вообще не влияют на доверие, а последнее, наоборот, его уменьшает. Если врач использует много непонятных мне слов, я его не пойму и решу, что он и не хочет, чтобы я его понимала.
Доверие вызывают неочевидные вещи. Например, выслушивание. Пациент, который смог высказать свои опасения, свои собственные мысли, свои догадки, и который почувствовал, что доктору это интересно, больше доверяет этому специалисты.
– На Западе разработаны особые методы, как завоевать доверие пациента?
– Конечно. Не только в Европе, но и в Австралии, в США, даже во многих африканских странах обязательная часть обучения в медицинском вузе – навыки общения с пациентами, чтобы вызвать доверие. Какой смысл знать то, что ты знаешь, если пациент не хочет выполнять твои рекомендации? Ты сидишь на своих шикарных знаниях, но они не приносят пользы, потому что пациенты тебе просто не верят.
– Бывают ли случаи, когда пациент действительно может лечиться самостоятельно?
– Пожалуй, бывают. Но лучше, чтобы о них вам заранее рассказал врач: знаете, когда у вас вот такой кашель, или вот так болит горло, это не обязательно показывать. А если будет болеть иначе – обязательно покажитесь.
– Профессия врача меняется с ростом доступности медицинской информации?
– Меняется. Врач в значительной степени становится консультантом, а не тем человеком, который управляет жизнью пациента. Особенно, если это не экстренный случай, не операция, не травма. Мы должны быть готовы к партнерской модели, в которой, допустим, педиатр – эксперт в области детских болезней, а мама – эксперт в области поведения и настроения своего ребенка. Мы должны разговаривать с пациентами, как с экспертами. Это реальность завтрашнего дня.
Тем более, что параллельно идет другой процесс: мы все лучше справляемся с хроническими заболеваниями. Акцент перемещается со спасения жизни на ее качество. Но у каждого – свое представление о качестве жизни. Условно, кто-то готов терпеть боль, но он будет ходить, а кто-то не готов терпеть боль, он лучше не будет ходить. Качество жизни – это не то, что врач может оценить, как результат анализа.
Врач становится информантом, помогающим в принятии решения. В медицинской практике все чаще пациенту предлагают на выбор несколько вариантов, равнозначных с точки зрения врача. Кому-то важно потратить на лечение как можно меньше времени, кому-то – как можно меньше денег, кому-то важно, чтобы это было безболезненно, а кому-то – чтобы это было близко к дому.
– То есть врач должен предложить несколько вариантов, а пациент – сам выбрать?
– Да. Хотя многие люди к этому не готовы. Они говорят: «Помогите мне». Считается, что это тоже задача врача, отчасти, психортерапевтическая функция – помочь человеку сделать выбор. На Западе врачам даже преподают техники совместного принятия решения.
Правда, некоторые, неверно поняв концепцию совместного принятия решения, предлагают вам варианты один хуже другого и снимают с себя всякую ответственность: выбирайте, я не должен влиять на ваше решение. А вы не можете: страшно и то, и другое. Отказывать пациенту в помощи, когда он не может самостоятельно сделать выбор – тоже нечестно.
О «концепции ответственного самолечения» читайте:
