На минусовых температурах в резиновых перчатках руки замерзают быстрее, чем без них. Часто лечебные процедуры невозможно провести на улице. Нужен как минимум фургон, как максимум – постоянное помещение, где в тепле можно осмотреть пациента.
В соседней больнице есть анализы, специалисты, физиотерапия, операции – хотя бы гипс можно наложить. На улице у тебя всего этого нет – есть только укладка с лекарствами, стетоскоп, тонометр, термометр, экспресс-тесты – и с этим ты уже классный воин в поле.
– Один в поле, конечно, не воин, но хотя бы зернышко, – говорит Сергей Иевков, врач и руководитель «Благотворительной больницы» в Петербурге. – Это медико-социальная работа. По крупицам вытягиваешь информацию, намечаешь план дальнейшего лечения. Ясно, что одной таблеткой парацетомола не вылечить туберкулез, и надо как-то пациента пристраивать.
И затем – все получается. Бездомные с туберкулезом поступают в тубдиспансер, бездомным с катарактой или сломанной шейкой бедра проводят операции, и многие начинают возвращаться в социум. Это придает сил.
Щадящий меч возмездия
Уличный врач – всегда больше, чем обычный врач. Ему необходима широкая компетентность – разбираться в ВИЧ, в туберкулезе, в социальной работе. Раздавать таблетки – либо крайне неэффективно, либо крайне опасно. Придется лечить и пневмонию, и отит, и сыпь, и раны.
Лана Журкина, директор фонда «Дом друзей», смеется, что уличный медик – одновременно психолог, и мать, и отец, и щадящий меч возмездия:
– Ты должен уметь убедить человека прийти в больницу, не стесняясь, – это психологическая работа. Разобраться, куда его направить, ведь многие заболевания сложно или невозможно вылечить на улице, людям нужен теплый ночлег – это задача для соцработника.
Не всегда бездомный согласен на помощь – и тогда мы поступаем по запросу: хочет он чашку супа – даем чашку супа, хочет перевязать раны – мы перевязываем. Если у человека не хватает денег, чтобы купить лекарство, которое ему на приеме выписал врач, мы приобретаем ему препараты – причем стараемся покупать оригинальные лекарства, а не дженерики российского или индийского производства.
После выписки наш фонд старается брать к себе на проживание, то есть амбулаторным лечением мы тоже занимаемся. Мы не заменяем собой госмедицину, а подхватываем ее там, где не хватает или в принципе не может быть.
Зачем нужна уличная медицина?
Человек, который находится на улице, выпадает из социума. У многих нет документов, без которых невозможно получить плановую медицинскую помощь, а она нужна большинству. На улице встречается много запущенных случаев заболеваний.
Многие боятся, что на них не так посмотрят, не примут в регистратуре, осудят. Для бездомного такой отказ – очень болезненный удар, он может сразу потерять мотивацию, ему кажется, что весь мир против него. Пойти за помощью во второй раз для него может быть очень сложно.
Также многие бездомные не знают, что без московской прописки можно получать помощь: если есть паспорт гражданина РФ, можно сделать временный полис, и обратиться в больницу.
Кроме того, чтобы попасть на прием, надо записаться в больницу по интернету, надо соблюсти срок и прийти вовремя на прием – человеку, живущему на улице, это практически недоступно.
– У многих бездомных нет паспортов РФ – Украина, Грузия, масса людей с паспортами СССР, – говорит Лана Журкина. – Они невидимы для государства, но им тоже бывает нужна помощь. Сейчас в официальном порядке они могут ее получить, только если состояние критическое, и их забирает скорая помощь.
Срочная и плановая помощь по квоте
Медпомощь в стационаре бывает двух видов: экстренная и плановая.
Экстренная (травмы, кровотечение, болевой синдром, ранения, отравления, ожоги, потеря сознания, нарушения дыхания, психические расстройства, когда человек опасен для себя и/или окружающих, роды или угроза беременности) оказывается всем бесплатно и без документов – она направлена на сохранение жизни.
Если у человека на улице показания к экстренной госпитализации – уличные медики звонят по номеру 103 и передают больного из рук в руки.
Когда нужна плановая операция, например, протезирование сломанной шейки бедра, уличные медики помогают оформить квоту, собрать документы, транспортировать. С транспортом в Петербурге помогает Социальный патруль фонда «Диакония» – палочка-выручалочка в огромном количестве случаев.
– Мы стараемся договориться о каждом пациенте и получить квоту на него – у нас уже довольно большой опыт, – говорит Сергей Иевков. – Людям меняют тазобедренный сустав или проводят другое медицинское вмешательство, и они начинают ходить, исчезает болевой синдром, качество жизни улучшается.
Встречаются ситуации, когда документов нет, а оперировать надо – на такой случай у нас есть частные договоренности. Например, пациент с паспортом СССР (а с нуля получать паспорт РФ – это месяцы или годы, очень долго), с прогрессирующей катарактой.
У нас есть договоренность с частной клиникой «Зрение», крупнейшей в Петербурге – у них есть благотворительная программа, и они выполняют бесплатно для наших бездомных одну операцию в месяц. Мы находим пациента, он счастлив, конечно, соглашается, его оперируют, вставляют искусственный хрусталик – и он начинает видеть. Многие после этого стараются ресоциализироваться.
Как медицина адаптируется для бездомных?
Распространенная среди бездомных проблема – трофические язвы. Уличные медики научились лечить сложные язвы гораздо лучше, чем в средней больнице.
– В стационарах одна методика: бинты и марлевые повязки, пропитанные препаратами йода, – объясняет Лана Журкина. – В отличие от них, у нас есть высококлассные перевязочные средства – мы собираем на них пожертвования, а компания-производитель затем удваивает сумму.
Это очень дорогие повязки, но они как нельзя лучше подходят для лечения на улице: получается эффективно и удобно для бездомных, если менять раз в неделю. Также мы используем не только средства с йодом. Йод – обеззараживает, а наша цель – чтобы рана побыстрее затягивалась и залечивалась. Можно сказать, что амбулаторно мы лечим лучше, чем в средней больнице.
Сергей Иевков, руководитель «Благотворительной больницы», рассказывает, что многолетний опыт помогает его команде определять трудные случаи туберкулеза – внелегочные формы: «У нас уже два таких случая: туберкулез в коленном суставе и в подмышечном лимфоузле».
Кроме того, врачи всегда держат в голове стигматизированные заболевания, такие как ВИЧ и сифилис. Это не значит, что они есть только у бездомных, но бездомные часто ими страдают. Уличная медицина – всегда междисциплинарный подход, огромное количество болезней.
Улица адаптирует не только подход, но и методики: врачи используют очень простые лекарства, самые простые, но эффективные интервенции. «У нас нет лишнего, нет права сильно ошибиться, нет права давать ложные надежды. Все наши средства – с высокой и доказанной эффективностью», – говорит Иевков.
Сейчас, во время эпидемии, специалисты «Благотворительной больницы» активно используют экспресс-тесты на антигены коронавируса, при пневмонии или ОРВИ у бездомных. Часто подтверждается ковид, и пациентов госпитализируют.
Уличная медицина в США – эффективнее и дешевле, чем скорая помощь
Сергей Иевков, руководитель «Благотворительной больницы»:
В США лицензия на оказание услуг по медицине выдается врачу, а не учреждению. Получив ее, он может лечить где угодно – в больнице, на улице, у себя дома.
Кроме того, в Америке и Европе, в отличие от России, уличной медицине обучают в вузах – разбираются типичные запросы бездомных на медпомощь, их особое отношение к медицине. Клиники открывают курсы по уличной медицине. В основном в уличной медицине задействуются студенты. У них есть менторы, они ходят в рейды к бездомным, в места их жительства или пребывания. Все это финансирует государство.
Выяснилось, что уличная медицина эффективнее и дешевле, чем перевозка бездомного на скорой помощи в стационар и оказание ему помощи там.
В наших вузах, к сожалению, проблема бездомности либо отрицается, либо ее обходят молчанием. Социально значимые темы у нас в образовании медиков часто не упоминаются, это академичное образование в отрыве от реальности.
Как в больницах относятся к бездомным?
Главная проблема с больницами – некуда положить лежачего бездомного, или просто человека без родственников. У нас мало отделений сестринской или паллиативной помощи, а финансирования, чтобы сделать больше, не хватает.
– Бывают случаи, когда сами врачи и медсестры выходят на нас и советуются, куда отвезти пациента, – говорит Сергей Иевков. – Такое бывает, если пациент в растерянности, или не может слышать или говорить. Персонал понимает, что юридически они, конечно, могут выписать человека на улицу – но в минус 15 он просто замерзнет. Они стараются сами отвезти бездомного до приюта или места проживания.
Случается и обратно – когда человека выписывают просто на улицу, в таких случаях соцсети наводняются постами, например, о мужчине, который живет у больницы, где ему прооперировали ноги с некрозом, ампутировали их, а идти никуда он не может. Ему приносят что-то поесть, вещи – и благодаря привлечению общественности устраивают в приют и начинают с ним работать.
Сергей Иевков и сотрудники «Благотворительной больницы» стараются отслеживать судьбу каждого своего пациента, но иногда не получается:
– Нам говорят: «Мы бездомных не принимаем, и не морочьте нам голову». В таких случаях мы просим не выписывать его, предлагаем перевести в другую больницу, где есть койка сестринского ухода, где им могут заняться как инвалидом. В общем, пытаемся договориться. У нас огромное число госпитализаций, 4 только на этой неделе – и конечно хочется отследить судьбу каждого.
С какими проблемами сталкиваются волонтеры?
Уличная медицина сейчас по закону не может быть лицензирована.
Для получения лицензии на медицинскую деятельность необходимо иметь постоянное, оформленное по СанПину помещение – а у уличных медиков обычно помещение – вся улица. Тем не менее, команды стараются получать лицензию, сняв помещение и превратив его в стационарный пункт приема.
Из-за отсутствия лицензии врачам не начисляется стаж при работе на улице, и возможности уличного медика сильно ограничены.
Еще одна проблема – не хватает перевязочных средств, расход всегда очень большой. Из-за сложившейся стигмы в социуме для бездомных сложнее собирать пожертвования, люди думают, что те сами виноваты, что очутились в таком положении.
Не хватает знаний на русском языке. Это новая для России область медицины, и делиться опытом и читать статьи про уличную медицину надо на английском.
Как все специалисты помогающих профессий, уличные медики сталкиваются с выгоранием. В команде Ланы Журкиной проводятся супервизии, принято давать отпуска не только по графику, но и по необходимости. Коллектив волонтеров помогает друг другу и в быту: ремонт, переезд, организовать праздник или похороны.
В команде Сергея Иевкова также важны супервизии, еще он старается не слишком часто пускать своих волонтеров работать «в поле». Сам Сергей, чтобы справиться с выгоранием, спит, отдыхает, в отпуске не отвечает на рабочие звонки и не смотрит рабочие чаты. Смотрит сериалы – сейчас это «Каштановый человечек».
Нужны ли больницы для бездомных?
Стоит или нет открывать больницы специально для бездомных людей – единого мнения у специалистов, которые работают «в полях», нет.
Лана Журкина со своей командой планирует в 2022 году открыть адаптационно-реабилитационный центр, куда будут принимать бездомных людей со сложными медицинскими случаями, на восстановление после травм.
Сергей Иевков сейчас бросил все силы на открытие маленькой клиники для бездомных – в ближайшем будущем появится несколько кабинетов и несколько врачей, к ним без документов можно будет прийти и получить помощь. Уже сейчас по договоренности с одной из клиник туда можно привести вакцинироваться от ковида пациента без документов.
Но возникает проблема: куда выписывать после выздоровления? Через пару ночевок на улице бездомный снова может заболеть. Так больница быстро превратится в медицинский приют – это проблема и этическая, и логическая, и логистическая.
По мнению Иевкова, лучший вариант – строить дома-интернаты для бездомных с медицинской лицензией: «Это место, где медики смогут перевязать человека в тепле, и где его можно лечить, и где он может жить. А с лечением тяжелых состояний, вроде пневмонии, справляются и нынешние больницы, куда мы бездомных госпитализируем на скорой».
Лана Журкина уверена, что необходимы не отдельные больницы, а комплекс мер по предотвращению бездомности и финансирование для людей без документов, когда они попадают в больницы: «Тогда бы медикам было выгодно работать с ними, ведь затраты оплачиваются».
