В конце прошлого года Британский медицинский журнал (British Medical Journal) опубликовал статью американских исследователей о том, как им удалось сократить число серьезных ошибок в семи больницах США.
Это исследование, однако, имеет предысторию, которую стоит рассказать.
Врачебная ошибка, изменившая стратегию
В декабре 1994 года в Институте рака имени Дана-Фарбера (Бостон, США) произошла трагедия. Начинающий врач по ошибке прописал двум пациенткам, журналистке Бетси Леман и учительнице Марин Бейтман, четырехкратную дозу препарата для химиотерапии. И хотя в лечение пациенток были вовлечены порядка 25 медицинских работников, никто из них ошибки не заметил. Леман передозировка стоила жизни, а Бейтман получила тяжелое осложнение на сердце.
С тех пор Институт Дана-Фарбера стал одной из самых надежных клиник для онкобольных с супер-мощной системой обеспечения безопасности. Часть ее – электронные медицинские карточки.
Специально разработанные программы включают тревожные яркие оповещения, появляющиеся на экране компьютера, если прописываемая доза отклоняется от стандарта, и в этом случае врач или медсестра должны ее пересчитать. Начинающим врачам больше не позволено вносить дозировку в карточку больного без проверки опытного врача.
Врачи и медсестры прошли специальные курсы переподготовки, а руководители клиники постоянно убеждали их в том, что при совершении ошибки, ее необходимо признать и проанализировать, чтобы понять, как избежать повторения в будущем.
Кроме того, был нанят дополнительный средний персонал, количество ассистентов было увеличено за 10 лет с 12 до 45, что дало возможность врачам сосредоточиться исключительно на пациентах.
Они очень подробно обсуждают с больными план лечения, а в редких случаях ошибок, даже несущественных, откровенно сообщают о них своим подопечным. Полную откровенность врач декларирует в разговоре с пациентом в самом начале лечения.
В клинике есть даже комитет пациентов, который время от времени дает рекомендации персоналу по всем вопросам, от выбора мебели для зала ожидания, до организации терапевтических процедур.
Нечестно было бы обойти вниманием тот факт, что все эти позитивные перемены стоили клинике, по меньшей мере, 11 миллионов долларов. Увы, такие вложения доступны не каждому медицинскому учреждению даже в Америке.
Российский врач скажет: «Мне бы такие возможности!» И будет по-своему прав. Но если он все-таки хочет вылечить пациента или хотя бы облегчить течение его болезни, без правильно выстроенного общения ему все равно не обойтись.
Смертельный провал в коммуникации
В феврале 2016 года американская организация CRICO Strategies, которая является исследовательским отделением компании CRICO, страхующей медицинские риски, опубликовала интереснейшие данные.
Проанализировав врачебные ошибки в США за 5 последних лет, эксперты компании пришли к выводу: 30% случаев, включая 1744 смерти пациентов, можно было бы избежать, если бы в больницах была правильно выстроена коммуникация членов коллектива друг с другом, а также медицинского персонала с пациентами.
Вот только два примера.
После операции пациент страдал от сильной боли в абдоминальной области, а анализ крови показал резкое снижение уровня эритроцитов. Врач не знал об этом, не расспросив больного лично о его самочувствии, а медсестра, сдавая дежурство, забыла проинформировать врача. В результате больной умер от внутреннего кровоизлияния.
Пациент с диабетом, плохо почувствовав себя, несколько раз звонил лечащему врачу, чтобы получить консультацию. В офисе ему отвечали, что врач перезвонит, как только освободится. Увы, этого не произошло, пациент впал в диабетическую кому, и спасти его не удалось.
Франк Федерико, президент отделения безопасности пациентов в Институте усовершенствования здравоохранения (Кембридж, США) выразил разочарование результатами доклада. Прошло целых 20 лет с тех пор, как трагический случай в Институте Дана-Фарбера поставил во весь рост проблему провалов в коммуникации, а прогресс такой скромный. А ведь это та область, в которой промедление не просто смерти подобно, а и есть сама смерть.
Впрочем, нельзя отрицать, что такого рода трагедий все-таки стало реально меньше. Во всяком случае, в северных штатах США.
Протокол передачи больного из рук в руки
Та же компания CRICO еще в 2008 году спонсировала пилотный проект по разработке и внедрению в Детской больнице Бостона системы I-PASS, представляющей собой жестко прописанные правила передачи пациента от смены персонала, заканчивающей работу, смене, заступающей на дежурство.
Идея заключается в том, что ни крупицы информации о состоянии больного не должно провалиться во временной зазор между двумя командами. Больница соседствует с Институтом Дана-Фарбера и использовала многие из его наработок.
В ноябре 2014 года было опубликовано исследование, свидетельствующее о том, что после введения протокола I-PASS в девяти других детских больницах количество врачебных ошибок в них упало на 23%. Это хороший результат, но и на нем нельзя останавливаться.
Что еще можно сделать?
Ответ был найден все в той же Детской больнице Бостона.
Недооцененный ресурс
«Семьи пациентов – это важный, но недооцененный ресурс», – считает педиатр больницы Алиса Хан, являющаяся по совместительству профессором Гарвардской медицинской школы и ведущим автором нового исследования.
Группа под ее руководством взяла за основу протокол I-PASS, но несколько усовершенствовала его. Теперь первым его пунктом стала беседа во время традиционного обхода палат с самим больным ребенком и членами его семьи. Врач при этом обязан побудить своих собеседников озвучить все вопросы, касающиеся назначенного лечения, все тревоги и сомнения, связанные с течением болезни или характером оказываемой медицинской помощи.
Врач не должен завершать беседу, не убедившись в том, что родители маленького пациента понимают суть и смысл лечебного плана.
«Мы часто считаем по умолчанию, что нас поняли, не перепроверив этого, а это может быть ошибкой», – говорит профессор Хан.
Исследовательская группа провела тренинги медицинского персонала в семи академических медицинских центрах в северных штатах США. Семьи больных, поступавших в больницы, получали брошюры, разъясняющие необходимость плотного взаимодействия с персоналом.
Эксперимент длился с 17 декабря 2014 по 3 января 2017 года. В нем приняли участие 3106 пациентов, 2148 родителей, родственников или опекунов, 435 медицинских сестер, 203 студента-медика, проходивших практику, и 586 врачей.
Чтобы оценить результаты введенных усовершенствований, Хан и ее коллеги тщательно изучили медицинские карточки всех пациентов на предмет возможных медицинских ошибок, опросили всех медицинских работников, проверили больничную систему регистрации нештатных ситуаций.
Разумеется, подробные разговоры велись и с членами семей пациентов. У них спрашивали, были ли они свидетелями врачебных ошибок, в день выписки пациента, либо каждые 7 дней, если их родной находился в стационаре длительно.
Оказалось, что общее количество ошибок в больницах не изменилось, но вот число тех, которые могли бы привести к гибели пациента или серьезному осложнению, сократилось на 38% уже через 3 месяца после начала применения нового протокола I-PASS.
Речь идет о случаях неправильной дозировки, потере результатов анализов, задержке консультации узкого специалиста.
Исследователи отметили целый ряд преимуществ новой системы взаимодействия персонала с пациентами и их семьями. Она привела к тому, что медицинские сестры стали принимать более активное участие в обходах и беседах с пациентами, а близкие больных стали ощущать себя членами команды медицинской помощи и сообщать обо всех своих сомнениях и опасениях в процессе лечения их родственника.
Профессор Хан и ее коллеги считают, что внедрение такой системы повсеместно позволило бы минимизировать количество осложнений, вызванных просчетами персонала, однако это требует серьезного сдвига в менталитете медицинских работников.
«Это большой культурный поворот – сказать, что традиционный обход пациентов в больнице нужен не только врачам, но и пациентам и их семьям», – говорит Алиса Хан.
Наверное, справедливо будет предположить, что еще более крутым поворотом это стало бы на российской почве.
Навстречу пациенту
Наш бывший соотечественник Вадим Гущин, директор онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, приехал в Россию для консультаций и проведения тренингов. В своем интервью он не скрывает того, что удручен состоянием профессиональной коммуникации в российских медицинских учреждениях.
Врачи нередко жалуются на пациентов, которые или недостаточно образованы, чтобы понимать их указания, или слишком образованы и все подвергают сомнению. Есть несговорчивые, есть жалобщики и скандалисты, есть те, кто не оставляет врачу права на личное время. Попробуй поговори с такими!
Но Гущин убежден: первый шаг в организации правильной коммуникации – за врачами.
«Умение общаться с пациентами – такая же часть профессионализма, как знать, какие таблетки выписывать и надо ли назначать лабораторные анализы», – говорит он.
К сожалению, российское медицинское сообщество в целом не очень понимает важность коммуникации. Когда молодые врачи после тренинга, проведенного Гущиным, пришли в свои больницы и попытались построить общение с больными по-новому, коллеги смотрели на них, «как на гадких утят». Но молодые профессионалы не сдались, потому что чувствовали положительную отдачу от пациентов.
Новое поколение специалистов прекрасно осознает важность профессиональной коммуникации и врачебной этики.
Будем надеяться, что благодаря таким высказываниям и примерам успеха новых практик, культурный сдвиг в отношениях медицинского сообщества и пациентов в нашей стране рано или поздно произойдет. Хотелось бы, конечно, чтоб поскорее, потому что промедление будет стоить нам сотни человеческих жизней.
Источники:
With work, Dana-Farber learns from ’94 mistakes
A new way to curb harmful medical errors: talk more to patients and families
Communication failures linked to 1,744 deaths in five years, US malpractice study finds
