«Милосердие. ru» продолжает опрос медицинского сообщества. Мы задаем один-единственный, но самый важный вопрос: «Какая именно реформа здравоохранения нужна?»
Президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский Фото с сайта rusplt.ru
Сегодня о своем видении вменяемой реформы рассказывает Александр Саверский, основатель и президент «Лиги защитников пациентов». Об «узких местах» медицины этот человек знает не понаслышке. Ведь в «Лигу пациентов» обращаются люди, которые не смогли получить помощь в государственной системе здравоохранения.
Итак: кто должен платить за медицинские услуги – пациент, страховщик, или государство? Какая медицина качественнее – рыночная с ее конкуренцией, или плановая? На какую из них – коммерческую или государственную, – должна опереться реформа?
Тайга и конкуренция
Президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский:
Какие реформы нужны здравоохранению? Ответ на этот вопрос кажется поначалу очень сложным, а на самом деле он очень простой. Дело в том, что наше государство очень плохо воспринимает любые рыночные структуры.
Дух коллективизма, который поднял страну в советские времена, возник значительно раньше. Мы – люди общинные и для нас характерно представление о бюджете, как о некоем общем котле, из которого государство распределяет средства. Эта идея сохраняется при любой форме управления. Если государство перестает выполнять общинные функции, то происходит то, что мы видим сейчас, разрушение всей системы вплоть до самого государства.
Среди таких функций – здравоохранение. Охрана здоровья в этом смысле мало чем отличается от охраны порядка и охраны границ. Все структуры, которые занимаются такой охраной, являются административными. Идея перевести на самоокупаемость судебную систему или полицию вряд ли придет кому-то в голову.
С охраной здоровья все точно так же. В Советском Союзе это хорошо понимали, не зря все врачи были военнообязанными. Здравоохранение функционировало как административная структура, подчинялось приказам, имело четкую субординацию, финансировалось государством. Какой рынок, какая конкуренция? Сколько ни пытались создать конкуренцию на этом поле, даже право выбора врача, которое записано в конституции, реализовать можно далеко не везде. И эта неопределенность во всем – с одной стороны, пациент имеет право выбрать врача, с другой – у нас территориально-участковая система здравоохранения, а с третьей, есть регионы, где вообще нет выбора, есть одна больница: или лечись там, или нигде.
Попытка влить рыночные элементы в административную систему советского здравоохранения (которое еще в 1978 году было на 22-м месте в рейтинге ВОЗ, а сейчас на 130) обречена на провал – и по менталитету, и по закону. Это другая система управления. Рынок может возникать там, где есть конкуренция, где изначально другая система отношений, но никак не в тайге, не на болотах, не на малых территориях, где у нас значительная часть населения и живет. Мы что, в тайге будем строить еще одну больницу просто ради конкуренции?
Внедрение платных услуг в этом контексте выглядит как выдавливание пациентов из бесплатной медицины в платную, как нарушение закона. В 41 статье конституции РФ очень много сказано о том, что именно нам гарантируют. Но на деле выполняется минимум. Про права выбора врача я уже говорил. О платной и бесплатной медицинской помощи там написано: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Но как только вы изменяете статус медицинского учреждения на любой другой, например на государственно-частное партнерство (ГЧП), как тут же теряете конституционное право на государственную медицинскую помощь. Потому что по конституции ГЧП ничего вам не должно.
Сейчас наши законы противоречат рыночной системе. По ним помощь должна быть бесплатной, никакого рынка там нет. 41 статью Конституции пока никто не отменял. Там четко написано, где и кто может получить бесплатную медицинскую помощь.
Эффект помидора
Разговор об источниках финансирования кажется мне довольно бессмысленным.
Вопрос о том, сколько стоит услуга в здравоохранении, я задавал еще десять лет назад тогдашнему министру здравоохранения Михаилу Зурабову. «Скажите, сколько стоит в среднем услуга в здравоохранении?» – спросил я. Министр ответил, что подсчитать это очень сложно, потому что существует многоканальное финансирование. Одну и ту же услугу можно «продать» в несколько источников. Роды может оплачивать и фонд социального страхования и обязательного медицинского страхования, ДМС, бюджет, и во что в конечном итоге обходятся роды, никто сказать не может.
Никто даже посчитать этого не может, да, наверное, и не хочет. Потому что в этой мутной воде очень удобно удить рыбу. Одноканальное финансирование намного прозрачнее, особенно хорошо, когда оно идет из бюджета и всем все понятно. Сейчас идет смешение источников финансирования.
Как это выглядит с точки зрения потребителя? Вот пример: вы вырастили помидор, вложили в него средства, силы и время, ваш помидор почти дозрел, но вам нужнее красный. И вдруг вы, вместо того чтобы дождаться урожая, бросаете свой огород и идете на рынок за красным помидором. Государство финансирует систему здравоохранения: строит лечебные учреждения, выделяет землю, подводит коммуникации, начиняет оборудованием, все это за счет бюджета. Потом нанимается персонал – уже за деньги ОМС. То есть с одной стороны мы запустили административно-командную систему управления, а потом вдруг начали по тарифам платить за услуги, «доводя» помидор до красного состояния. В основе экономики мы смешали две совершенно разные модели, одна из них бюджетно-административная, а вторая – рыночная. Потому что там идет оплата услуг. Так системы не создаются, так они разрушаются! И так – во всем.
Как это выглядит на практике? Пациенту говорят: «Бесплатную помощь ты, конечно, можешь получить. Но это будет через месяц. А если хочешь срочно, то можно сегодня, но за деньги». Хочешь таблетку без побочных эффектов, хочешь качественный имплантант, щадящую операцию – плати. Если мы поставим перед главврачом поликлиники или больницы задачу заработать, как он тут же найдет, как это делать. Люди всегда опасаются за свое здоровье, и им можно продать многое. Если мне говорят, что платное лекарство (операция, анализ) лучше, чем бесплатное, неужели я буду проверять на себе или на своем ребенке, так это или нет?
Я уверен, что медицину должно финансировать государство. В большинстве стран мира медицина финансируется именно из бюджетных средств, даже система страхования уже отходит на второй план.
Система страхования построена на оплате услуг. Но как только мы начинаем платить за услуги, мы начинаем плодить услуги. То, за что вы платите, то вы и получаете. Количество приписок в системе здравоохранения РФ порядка 30-70%. Системе вообще не нужен пациент! К нам в Лигу защитников пациентов приходят люди, которые говорят, что несколько лет не были в поликлинике, а придя туда, выяснили, что все это время очень активно лечились, каждый месяц в карте появлялась запись с диагнозом и кучей назначений. При такой системе приписки неизбежны, ведь вы платите за услуги и чем их больше, тем больше в системе средств.
Вылечат ли за деньги?
Лечиться за свои деньги – ни у кого денег не хватит, больной человек – не работник, денег ему взять негде. Одним визитом к специалисту очень редко можно обойтись. Все системы финансирования здравоохранения развивалась похожим образом: сначала больной платил за себя сам, а платить было нечем, поэтому он умирал.
Потом при ремесленных мастерских фабриках и заводах стали возникать больничные кассы. Отсюда пошел страховой принцип: «здоровый платит за больного, работающий – за неработающего», возникли страховые компании, а государство стало глобальным страховщиком, потому что страховые компании понятия не имеют, кто и чем будет болеть в будущем году, а в масштабах государства есть возможность планирования.
Поэтому я считаю, что прежде, чем начинать реформы, нужно, чтобы государство признало свои обязанности в сфере здравоохранения, обеспечило ее финансирование, и выполняло соответствующие законы, иначе система работать не будет.
